醫生我肛門附近好像長了一顆大痘痘…竟然是肛門膿瘍？！—陳威智醫師
令人坐立難安的肛門膿瘍是甚麼？如何避免？
近日看診時，有一位中年男性患者摸著屁股，皺著眉頭跟我說： 「醫生阿，我肛門那裏最近腫腫的，很痛還會流血流膿，我去買痔瘡藥膏擦都沒效餒!」
欸不是啦！並不是只有痔瘡會肛門痛，經過指診後發現其實是肛門膿瘍找上他了 讓人坐立難安的肛門膿瘍是何方神聖?該怎麼辦?
為什麼會有肛門膿瘍?
不只貓狗有肛門腺，人類正常有8~10個肛門腺體，位於肛門內離肛門口約1.5公分的地方，每個肛門腺都有一個向內的開口。平時雖無作用，但被糞便阻塞住，細菌不斷滋生，可能造成感染和發炎，形成的膿液堆積在皮下組織或括約肌周遭，就是肛門膿瘍(Perianal abscess)。90%的肛門膿瘍是肛門腺塞住引起，剩下比較少見的是皮脂腺、汗腺等地方。患者的症狀會是肛門區域疼痛(鈍痛、銳痛、酸痛或搏動性疼痛)伴隨發燒、發冷或便秘，較嚴重的人會流出帶血、惡臭的膿液。經由醫師觀察可發現肛周紅斑(perianal erythema)以及指診時摸到腫塊，若是長在比較深層的地方搭配照MRI或直腸內超音波(endorectal ultrasound)確認膿瘍位置和大小，接著依據嚴重情況考慮如何治療。
肛門膿瘍的在40歲的男性身上最為常見，男性得到肛門膿瘍的機率甚至是女性的兩倍。高風族群包含有克隆氏症(Crohn’s disease)、發炎性腸道疾病(inflammatory bowel disease, IBD)、糖尿病、肛交性行為和肛門清潔不佳以及免疫低下的患者(如：HIV、AIDS、正在化療、服用類固醇)。
沒有治好肛門膿瘍…又多了肛門瘻管
若急性的肛門膿瘍沒有得到適當的處置，可能進入肛門瘻管(Anal fistula)的慢性期。
膿瘍經外力擠壓(如坐下)或「自然熟成」會像痘痘那樣由內往外爆破，破掉後留下的通道就是「瘻管」。瘻管的兩端有開口連接肛門內部和屁股表面的皮膚，為膿瘍流出體外的隧道。一般來說15%~38%膿瘍有機會轉為瘻管，一旦形成瘻管容易重複感染發炎。有肛門膿瘍的患者通常會發現膿瘍都好不了，伴隨液體流出，感到疼痛、潮濕和搔癢，並在肛周或臀部區域出現膿皰樣病變(pustule-like lesion)。單純的肛門瘻管不太需要醫學圖像做輔助，但若是陳年反覆發作的患者，因為瘻管已經像樹枝發展得錯綜複雜，就可以借助圖像檢查來判讀病況。
肛門瘻管依其走向和跨越之肌肉層深淺來做區別5，臨床上最常用英國的Parks 醫師發明的分類法，撇除最淺層、沒有侵犯到肌肉層的表淺型(superficial fistula tract)
將其他廔管分成四種，肛門外括約肌(external sphincter)扮演很重要的關鍵：
- 括約肌間型(Intersphinteric)：最常見的類型，因位置較低也可稱為低位性肛門廔管。瘻管走在內外括約肌間的縫隙，最後穿出內括約肌
- 穿透括約肌型(trans-sphincteric)：瘻管路徑穿越肛門外括約肌和肛門內括約肌
- 上括約肌型(suprasphincteric)：在瘻管向下轉之前穿越括約肌平面和會陰直腸肌(pubo-rectalis)頂部然後向下轉，穿過提肛肌縫隙(levator plate)到坐骨直腸窩(ischiorectal fossa)最後穿出皮膚
- 外括約肌型(extrasphincteric)：極為少見。從皮膚進入坐骨直腸脂肪、經過提肛肌到直腸穿出，完全沒有碰到肛門外括約肌
第一種是最簡單、最好處理的，第三種和第四種最難處理，容易傷及肌肉的完整性造成大小便失禁，甚至做人工肛門，也有可能因為位置的特殊性讓無法引流乾淨。
肛門膿瘍和肛門瘻管的開刀治療
確診肛門膿瘍的首要任務是引流(drainage)避免擴大感染。醫生會從肛門內膿瘍的位置劃一個小開口(incision)減輕膿瘍壓力，使其順流而出，當膿瘍流出後病患的疼痛也會跟著減輕，而這個切口會盡量劃在肛門邊緣以減少潛在瘻管的長度，引流的乾淨與否將影響到膿瘍的復發率；同時將發炎的肛門腺破壞掉，減少復發的可能；接著服用4~5天的抗生素，不僅能預防傷口感染也能降低瘻管生成的機率。
生成瘻管就需要動手術處理了，依據瘻管的複雜程度看是要瘻管切除手術(Fistulectomy)或廔管切開手術(Fistulotomy)。單純、沒有牽扯太多括約肌的話採用瘻管切開手術，找到在屁股上的外開口後用探針伸進去尋找瘻管的路徑，最後連到肛門的內開口便能將整個通道打通，接著刮除瘻管周圍的組織，然後讓傷口由內而外自身填補癒合；複雜型的瘻管需要瘻管切除手術，將整條瘻管全部切除，但對括約肌的傷害較大。瘻管切開手術的動刀範圍小且淺，因此傷口小、復原速度快、比較不痛、併發症的機率低，現在醫師較常選擇這個方式。若位置在高位，為避免傷及括約肌會選擇串線療法(seton management)此法為將不可吸收線(seton)貫穿瘻管，再逐漸拉緊粗線，讓肌肉慢慢壞死而脫落，同時絲線後方的組織正在自行癒合，就不會有大裂口。
術後會塞紗布幫助止血請勿自行抽出以防出血，剛做完手術會痛個3天~1周，可採用吃止痛藥和溫水坐浴的方式緩解疼痛，一天溫水(不燙手)坐浴至少三次，每次5~15分鐘；同時多攝取高纖食物水分，維持排便習慣，避免便秘時用力過度傷口裂開。建議休息1~2周，期間盡量不要劇烈運動，若傷口持續紅腫熱痛、大出血、發燒，則須就醫診治。
