你的住院醫療實支實付保險有227條款嗎?
常常聽到有從業人員在說:住院醫療實支實付不要買有227限制的
真的不該買嗎?買了又會遇到什麼問題?到底什麼是227?
這篇文章就來帶大家認識一下
227到底是什麼?
醫療行為有分成很多種類，健保局把它分門別類，例如:第一部總則、第二部西醫
而每一部底下又會有章、節、項的區分
一般常聽到的227或2-2-7，其實就是指的就是全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準的第二部第二章第七節的手術
有些商品的條款會規定，必須要是健保局定義的2-2-7的手術才可以理賠
大家可以進去中央健保署的網站，如果連結掛了可以參考以下路徑
首頁>健保服務>健保醫療費用>健保費用申報與給付>醫療費用支付>全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準
然後你可以有兩個方法查詢要做的醫療行為到底在健保局是怎麼樣的分類
第一個是從上面的路徑進入之後，滾輪下拉找到 醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務 這個欄位
輸入部分診療的中文名稱，或是診療代碼就可以查詢了
第二個方法一樣是透過上面的路徑，滾輪下拉找到支付標準壓縮檔，把它下載下來，就會看到下面這個
找到2-2-7的檔案進去，再搜尋你動的術式名稱或代碼，就可以知道在醫院做的醫療行為是不是手術了
我要怎麼知道自己買的醫療險有沒有227的限制呢?
可以透過幾個方法
手術定義直接敘明
直接去看看保單條款內有沒有針對「手術」這兩個字定義
上面的條款就很明顯的寫到手術是以衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。
而條款也寫得很清楚，是以最新公布而不是購買時衛福部公布的
所以，一切都是以事故發生時為基準下去看
如果購買時是定義為227手術，但是事故發生時不是的話，就有可能不會理賠了
名詞定義沒有寫到手術的定義
然後你也可能會看到這種完全都沒有針對手術做定義的條款
所以這樣的商品就是沒有所謂的227限制嗎?
話先別說太早，我們繼續往下看
結果名詞定義出現在下面的條款
這邊直接寫了:
被保險人所接受的手術，若不屬附表三「手術項目表」所載項目時，由本公司與被保險人協議給付。
被保險人所接受的診療，若不屬附表四之「門診特定診療項目表」所載項目時，本公司不負給付之責任。
簡單來說，如果是手術在表內就賠，不在表內就協議賠，簡單來說只要是手術就會理賠，就算動了不在表內寫的那些手術，只要可以證明是手術就會理賠
這邊的重點在於診療的部分，因為這邊有寫到只要不在附表四所載的項目，那就是不會理賠
所以就要去看看附表四的項目
所謂的附表四
我們可以看到這個附表四的內容，看起來有黃斑部雷射術、大腸息肉切除術，甚至是牙周病翻瓣手術
所以看到這樣的商品，還是代表他是有227限制的商品，只是它可以多理賠附表4名列的項目
千萬不要以為名詞定義沒看到手術有限縮的定義，就覺得這商品是沒有227限制的了
這樣的寫法我自己是把它稱為:手術定義限227+附表4可理賠
手術沒特別定義，但是明定牙齒手術不賠
然後還有像這樣的條款，手術沒有定義的，但是明訂牙齒手術不理賠
這樣的寫法我自己是把它稱為:手術定義沒有限227，但是牙齒手術還是不理賠
這邊做個小結，要確認條款定義有沒有限縮
- 先看名詞定義
- 再看門診手術的定義
這樣就可以確認無誤了，如果兩邊都沒有看到明確的限制，就代表只要是廣義的手術定義，這個保險商品都可以理賠
至於何謂廣義的手術定義?
這邊沒有打算做太詳細的解說，畢竟解說下去又可以寫一篇文章了
一般的保戶大概做功課到這樣的程度就很夠用了
買了有227條款限制的商品會發生什麼事情?
先說一個最重要且基礎的觀念
227的理賠爭議只會發生在門診的醫療行為
如果有住院，基本上都不會有任何問題 (除非額度不夠)
如果在住院的情況下做了非227的手術的話，就是用住院醫療費用(俗稱的雜費)額度去理賠
例如:運動員常見的韌帶受傷，住院開刀後注射PRP增生治療，這樣的情況下，雖然注射PRP不是健保227的手術，但保險公司還是得理賠這個治療的費用
但如果沒有住院呢?這才是困擾的地方
如果前面有去看過全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準的話，應該就會看到幾萬個不同的項目分門別類在各種地方，好分辨嗎? 講坦白的還真不容易
有興趣的可以做做看以下測驗，看看什麼樣的醫療行為是所謂的227手術
對一般人來說可能會覺得
最後有個「術」字的，應該就是手術吧?
有聽過有人說有開刀、麻醉、縫合其中兩項的就是手術，所以傷口處裡要麻醉然後縫合，應該也是手術吧?
XX療法應該就不是手術吧?聽起來一點都不像
那就揭曉答案了
你對了幾題呢?
不要說對客戶來說很難辨別，對從業人員來說也是一樣很困難
如果沒有經手的CASE案例，在不查表的情況下真的很難回答全對
上述只要是在門診施作的2-2-6處置，在手術條款有限定要2-2-7的，可能就沒辦法理賠了
但...真的影響很大嗎?
我個人認為，保險是要保不能承擔的風險
割大腸瘜肉、冷凍治療、傷口縫合這些小狀況也不會花到多少錢，基本上就是付掛號費而已
這樣的風險就算保險沒有理賠，對一個人的經濟也不會有什麼影響
頂多就是當下可能會感受不好 (覺得應該賠卻沒賠)
在近幾年的保險環境下，醫療實支實付的內容不斷的改版，而且也都是朝條款變差、保費變貴的方向在走
如果希望保險可以包山包海，你又願意付出多少的保費呢?
適度的風險自留，也是一種風險管理的方式
所以，如果已經買了這樣的商品，也千萬不要衝動的解約，或許你買的商品有其他的優勢，而關於手術定義弱勢的缺點，就看要不要再透過其他保險補強或是風險自留了
這邊還是建議，如果有要去醫院做什麼會花比較多錢的醫療行為的話，最好還是跟自己的服務人員確認一下保險可不可以理賠，在來依照自身狀況選擇對自己最有利的醫療行為
有227限制的住院醫療實支實付到底該不該買?
這答案我只能說:沒有一定，還是要看需求
可以分幾個面向去思考
- 如果有個商品的手術定義沒有限縮，但是保費比其他的還要貴上1.5倍，你願意買嗎?
- 如果這家公司的住院醫療實支手術定義沒有限縮，但是主約很貴，你願意買嗎?
- 如果這家公司的住院醫療實支手術定義沒有限縮，但是整間公司只有住院醫療實支這個商品比較強，沒有好的癌症、失能、重大傷病險可以買，你會單獨為了這個商品而負擔一個主約成本嗎?
我常常跟我的客戶說，不能又要馬兒好，又要馬兒不吃草
不能只想要付出少少的保費，卻想要包山包海的保障，這是不可能的事情
在撰文(112.08.29)的當下，目前業界的住院醫療實支實付商品，只剩下一家完全沒有對手術定義做限縮的，你沒看錯就只剩下一家而已!!!
未來這樣定義完全沒限縮的商品，肯定是越來越少甚至是會絕跡的
畢竟健保的趨勢就是朝不住院治療為努力的方向
延伸閱讀:健保DRGS制度對商業醫療保險的影響
買保險一個最關鍵而且也是最重要的條件就是預算
有錢，保險想怎麼買都可以
沒錢，自然就要去做取捨
多數人的狀況絕對不會是預算無上限的一直加，所以自然就要去選擇自己可以接受的缺點
購買住院醫療實支實付時可用以下條件做為篩選
- 保費高低、保費漲幅
- 保險公司理賠風氣
- 續保年齡上限
- 正本收據or副本收據理賠
- 概括式條款or列舉式條款
- 手術費跟雜費合併計算or分開認列
- 手術費會不會*比例理賠
- 門診手術定義有沒有限227或3343
- 該公司的商品線(除了實支實付之外有沒有其他值得買的商品可以一併購齊)
我個人會用上述的理由去綜合評估，挑選出比較適合的商品組合推薦給客戶
而不是單純用一個手術定義有卡227的理由而不推薦這樣的商品
住院醫療實支實付這個商品畢竟只是眾多保險商品的其中一個項目而已
它很重要沒錯，但像是癌症、重大傷病、失能這樣遇到可能會花大錢的情況不是更要注重嗎?
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