醫療險－手術篇
閱讀時間約 1 分鐘
客戶甲在醫院動了大腸息肉切除術，向保險公司申請理賠，保險公司卻以該手術不屬全民健保2-2-7所列手術項目而不賠，到底問題出在哪？
首先，我們要先了解2-2-6處置及2-2-7手術的差別！
早期醫療對於手術定義較廣泛，基本上診斷書上有註明xx手術或是有切開、縫合、麻醉其中兩項即可算手術，大多保險公司都願意理賠。
然而醫療科技進步，治療方式越來越多樣，同一疾病可用許多治療方式，雖名為大腸息肉切除「術」，但在健保局的認定中是屬2-2-6的處置，而客戶甲買的醫療實支條款，就有針對「手術」有特別另外定義的商品。
❗️❗️看到這裡我想這時大家一定很想翻翻自己買的醫療險是不是也有這個限制，為了避免認知不同而造成理賠糾紛，在一開始就挑選沒有手術限制的條款就很重要了！
手術費、雜費分開計算？合併計算？
客戶乙買了一張有理賠手術費10萬及雜費10萬的商品，總醫療開銷20萬，原以為剛好可以cover，可是申請理賠時卻只拿到「手術費」10萬的理賠而已？
原來A保險公司針對手術費的定義是在「手術房」裡的相關耗材（雜費）都只算在手術費，要理賠到雜費的項目是指非當下手術的費用，可能是後續如果有住院時的雜費才歲萬！
❗️需注意❗️大部分手術額度會需要對照倍數、比例表，並不是額度都一樣哦～
不過大部分的自費項目，也就是健保不給付的的醫療開銷還是以「雜費」居多，手術費用都會由健保給付，少部分才會收取手術費（類似技術費用的概念）。
另外可參考：醫療險－雜費篇
💡總結：不管買任何保險商品，理不理賠都是以「條款」為主，因此業務員能代理的商品多元性，以及保險專業度跟理賠經驗都很重要！
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嗨，大家好，我是三寶媽宛庭，這是我跟先生一起創立的平台，希望可以用輕鬆、簡單的方式，讓大家更了解保險。
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回家後都待在一樓店面坐著居多，每個老顧客來都會問我怎麼了，每天要講好幾次發生經過的心路歷程，講著講著就覺得沒什麼大不了。
還沒說過這次開刀住院的花費，打了三根骨釘一根一萬三，在醫院住了健保房11個晚上加上手術費零零總總共四萬八千多，輔具一千八，看
來瞭解這三大險種：重症險、醫療實支、意外險，並透過實際案例來瞭解，在檢查出罹癌後，有保險的人可以如何幫助自己。此外，文章提到了重症保額及醫療實支的注意事項，以及意外險的重要性。推薦年輕健康的人趕快購買適合自己的保險。
此次實支實付三大變革重點！
1.法不溯及既往原則
2.落實損害填補原則
3.總理賠金額不超過醫療費用總支出
7/1前投保完成的保單，不受新規定影響
落實『損害填補』，實際花費多少醫藥費。就理賠多少。
保單理賠總金額，不會超過就醫總花費。
馬克認為落實損害填補立意良善，但就目前醫
在保單條款中，對子宮肌瘤之「手術位置」的判斷並未清晰定義，加上醫學知識的複雜性，連保險從業人員也難以理解各種手術的細節。本次爭取的重點不在於說服保險公司接受我們的判斷方式，而是著重於「位置」的疑義。不同判決和評議對「手術位置」的認定方式存在差異，因此，應在條款解釋上有利於被保險人。
明明醫療實支實付限額還夠用，保險公司卻說：因為醫院收據費用都開在「醫療費用」項目，所以無法採用手術費限額給付...但我明明是動手術的花費啊，為什麼不能用手術費理賠？？？？
Photo by calvin, Bali
我與一般計劃性開刀的人不同，計劃性開刀通常多於退化、先天不良、運動磨損，所以能夠提前去了解髖部構造、手術方式及術後照護，甚至可以提前安排在什麼醫院給那位醫師動刀⋯⋯等等。
於是，我的急性意外狀況反倒是太突如其來了，根本沒時間去多加了解，即便是出院了還是
生了一樣的病，理賠結果大不同？想要做好重大傷病的保險規劃，就一定要搞懂重疾病險三兄弟。
如上圖所示，時代在變，保險的保險內容也在更新，所以我們也要同步更新一下資訊唷，好保護好自已的隱形權益唷。
重大傷病險、重大疾病險及特定傷病險俗稱為「重疾病險三兄弟」，它們看起來很像，但保障範圍其實不一樣！快來
今天客戶詢問了一個問題。
客：我的癌症險裡面，有一條「癌症門診醫療保險金」。
那麼如果是「當天先去門診治療，然後醫生說這個比較嚴重，必需當天住院，才接著辦理住院。」，
這樣「癌症門診醫療保險金」會賠嗎?
金管會發布新聞稿指出實支實付將變革且朝損害補償原則方向傾斜後，目前所有提供副本理賠之實支實付商品紛紛停售或改版，其內容也紛紛向建保局手術表列「2-2-7」、「2-2-6」及「3-1-2」條款靠攏；且在健保局放寛醫療院所可對病患開立需自行負擔部份費用由3萬元上限提升至8萬元上限後，台灣自費醫療趨勢
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