從賴佩霞事件談起:誰是心理諮商門外漢?

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人選之人掀風暴

與富商郭台銘搭檔競選總統的賴佩霞女士,約一週前爆出跟心理諮商有關的爭議,在心理健康工作人員社群討論得沸狒揚揚,其中最為人津津樂道的,是她開出的諮詢天價,80分鐘23000元。

先鄭重聲明,我完全沒有要替賴女士緩頰的意圖。

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許多人指出賴佩霞違法,因為她在國內根本沒有諮商心理師的資格,是個外行人。另一方面,她的天價激起很多想像,專業社群上簡直嗨翻,大家同仇敵愾批判全民健保給心理治療的賤價,同時興奮地喊價,如果是心理師或精神科醫師來做,應該可以收多少錢?

第一時間有人接受媒體採訪說行情是每小時5000元。我開始覺得自己是不是太低估自己了?

群組中有人打氣說市場上定價從來不是問題,於是喊到每小時8000到12000元,也有人喊3000人民幣很合理。

一瞬間我有個錯覺,以為自己來到了古董和藝術品拍賣場,買家慧眼獨具看出商品價值,紛紛叫價墊高金額。

 

誰是門外漢?

賴佩霞事件讓我想起佛洛伊德的一篇論文《門外漢分析的問題--與一位公正人士的對話》[1]。論文背後的歷史脈絡,與這次事件有些相似。

事情發生在97年前,一位維也納的精神分析師西奧多芮克(Theodor Reik),遭人檢舉不具醫師身分,卻有治療病人之行為,違反當時奧地利法律。芮克有一本書在臺灣相當有名,就是水牛出版社的《內在之聲》[2]

芮克 Theodor Reik

芮克 Theodor Reik

做為老師的佛洛伊德很快為文相挺。不得不說,有這種捍衛學生的老師,真是三生有幸!但其實背後是有曲折小故事的。芮克是心理學博士,原本也想再習醫,佛洛伊德予以勸阻,要芮克好好投入精神分析。不巧有個美國醫師千里迢迢來到維也納,想找佛洛伊德分析,佛洛伊德沒有空檔,轉介給芮克分析,就是這位美國醫師不爽去檢舉芮克是密醫。我想佛洛伊德因而自認有道義責任,必須跳出來捍衛芮克。

佛洛伊德這篇論文的筆法相當逗趣輕快,整篇的內容是他和一位不懂精神分析的公正人士對話,拌嘴的過程時而像徐徐說明,時而像滔滔雄辯。佛洛伊德努力向對方說明精神分析是什麼樣的過程,公正人士就不斷唱反調。我把它想像成一齣只有兩位演員的舞台劇,又像是兩個人在唱雙簧、說相聲。雖然劇情是佛洛伊德自導自演的,佛洛伊德說他心中確實有想到一位態度友善的官方人士,他們討論過芮克的案例,但佛洛伊德並沒有成功說服對方。

公正人士的觀點,就是精神分析應該也算是一種醫療行為,所以應該只有醫師可以執行。底下我們來瞧瞧佛洛伊德的幾個論點: 

一、對精神分析來說,醫師就是門外漢。

佛洛伊德說:「江湖郎中就是缺乏必備的知識和能力卻執行治療的人……精神分析圈的江湖郎中,占絕大部分的就是醫師。他們經常執行分析治療,卻未學習也不了解它。」簡言之,他不認為精神分析是所謂的醫療行為。他對醫學教育也沒好話:「醫學教育對精神官能症的了解與治療,可以說什麼都沒做。」醫學教育甚至讓準醫師們對生命的精神因素嗤之以鼻,嘲笑心理治療不科學。

醫師雖然不會,卻自以為具醫師資格就是天下無敵什麼都會:「醫師對精神分析瞭解得越少,他們就變得更敢冒險。只有真正懂的人會態度謙虛,因為他知道自己的知識有多麼不足。」

 二、不論醫師或非醫師,都必須接受訓練才能做分析工作。

對此議題佛洛伊德始終抱著平等看待的立場:「我所強調的要求是,如果沒有經由特定訓練而獲得實作的權利,沒有人可以執行分析。至於這個人是或不是醫師,對我來說似乎並不重要。

佛洛伊德 Sigmund Freud

佛洛伊德 Sigmund Freud

三、鑑別診斷的任務仍必須交由醫師執行。

來到臨床現場,佛洛伊德知道有些病人表面上看起來像精神官能症,實際上有可能是某種更嚴重的精神疾病,又或者是腦部疾病;而鑑別診斷的責任,還是應該交由醫師來承擔,他說:「我堅持任何一個考慮要做分析的個案,首先還是要經由醫師來建立診斷……一旦醫師確立診斷後,他就可以有信心地把治療交託給一個非醫師的分析師。」

 四、跟社會大眾可以用建議和說明的方式,但是不必動輒使用法律禁止。

佛洛伊德認為政府可以建議有需求的民眾去找誰提供心理協助,但不需要動用法律來禁止:「如果想要維持大眾對法律和規則的尊敬,比較建議的方式是,不要去實施那些不容易監測人們是否遵守或僭越的法律規定。」因為要證明門外漢在執行分析治療並不容易,如果他宣稱他只是在激勵對方、同理共感,或只是建立一種正向樂觀的影響,那你根本就拿他們沒輒。(其實賴女士的解釋根本不令人意外!)

佛洛伊德舉了一個有趣的例子,在義大利的馬路上,高壓電纜的電塔寫著簡短但令人印象深刻的警告:「碰觸者會死亡」,他覺得這很棒,但是,德文的警示太過落落長:「因為碰觸電纜有生命危險,嚴格禁止此行為。」佛洛伊德質問,為什麼要特別說禁止呢?想活命的人不會這麼做,想自殺的人不會尋求允准。

講白了,大家都是大人了,讓個案自己去選擇、去體驗、去發現,自己去承擔後果吧!


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想想台灣的現況

或許有人認為用上述的例子來思考不太正確,因為現在臺灣的醫療環境發達,跟古早的維也納很不同。

真的嗎?

我們可以先看看精神科醫師的養成過程。依我的了解,目前在住院醫師的訓練過程中,有能力自力提供心理治療督導及教學的醫療院所,應該少之又少。有的醫院會將此業務「外包」,花錢邀請院外的醫師或治療師來做督導,這還算是有心的機構,願意肯定心理治療有其重要性。

這個現象並非一天兩天形成。目前的健保制度並不鼓勵醫師進行心理治療,費用低廉又太花時間,申報還經常被核刪。有的同仁看診醫術高超,一個診次可以看到80到100人,有的同仁願意衝高佔床率,照顧更多的住院病患,收入都遠遠超過做心理治療的醫師。加上目前精神科專科醫師訓練過程對住院醫師有很高的學術要求,有志從事心理治療的年輕醫師,可能面臨的大問題是,學這個很難生產論文來投稿期刊。結果是訓練醫院中以心理治療為專長的主治醫師越來越少,住院醫師就越來越沒有學習的機會。

跟我當住院醫師的時候相比,現在的住院醫師真的是忙碌太多,需要學習的領域更多,能夠投資在心理治療的時間相對也會少很多。對這些年輕人,我完全沒有苛責之意。

當年佛洛伊德批評醫學教育以及精神醫學只著重於生理和身體,一百年後的精神科,更強調腦科學的重要性,生物精神醫學成為不容置疑的主流,或許除了認知行為治療外,其他心理治療包括精神分析早已淡出舞台。


Image by pikisuperstar on Freepik

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精神科醫師的逆襲

若要說醫師是心理治療的門外漢,一定有身心科醫師不服氣,我想像他會表示,他開業後每週在診所看11節門診以上,暴露於大量看診實戰經驗的刺激下,加上自己勤於讀書和上網找資料,對於心理動力及其他治療技術應該有所把握,為什麼說他是心理治療門外漢?另一位在醫院工作的資深醫師跟著提出抗議,說他每天要照顧15到30名精神科住院病患,急性慢性都有,經常親自跟病患詳細會談,為什麼說他是門外漢?

我真的相信上述的臨床經驗,肯定也是某種形式的心理治療,醫師在經驗中浸潤、觀察及反思,反覆練習,累積出關於人心的智慧,他的介入對病患顯然也有幫助。但是這樣的治療經驗,不論有多豐富,終究不同於和個案約定固定治療時間(例如50分鐘)、固定地點並收取自費的心理治療架構。這並不是孰優孰劣的問題,而是結構相異。

如果是後者,我認為最重要的是一定要有跟同儕討論個案以及被督導的經驗,因為「當局者迷,旁觀者清」是不變的硬道理,特別是關於心靈的職人工作,與人討論才有辦法跳脫自己的盲點,避免重複犯下相同的錯誤,更可以藉由督導及同儕的觀點,開拓自己的治療思路。

此外上一些課程充實理論彈藥庫也很有幫忙。精神分析取向又另外多一個條件,要求學習者自身先接受分析治療。以上就是佛洛伊德所說必要的特定訓練。

想要霸氣喊出每小時單價幾千幾萬的醫師同仁,可能都要先捫心自問,從領到專科醫師證書那一刻起,至今有沒有提報自己的心理治療個案給別人聽過,不論是同輩或督導?有沒有參與過一些心理治療理論課程或工作坊?有沒有持續或者斷續做心理治療個案?如果沒有,你可能要暫時先接受佛洛伊德的批判。

你是門外漢。

至於臨床心理與諮商心理系所的情形,就算課堂上學到諮商與心理治療五大類別九大門派,應該也只是表淺的知識吸收,加上一點點實作練習。真的要說專精於哪一門武功,仍必須在通過國考、拿到證照後,持續精進。上一段我問醫師的幾個問題,一樣可以拿來問心理師們。

如果沒有那些經驗,同款都是外行人。

 

結語

如果在網路上google「心理醫生」,或是「在台灣誰有資格可以做心理治療和諮商」,答案當然是精神科醫師、臨床心理師和諮商心理師,沒別的了。關於本次賴佩霞事件,媒體和網路上主要的爭議點全聚焦在此。可是,我覺得這樣是劃錯重點了。

再說一次,看到這裡的讀者應該都明瞭,我絲毫沒有要替賴女士護航的意思。

諮商心理師、臨床心理師或精神科專科醫師這樣的專業資格認定,雖然在國家法令和行政管理上清楚明白,但絕非執行心理治療與諮商時最重要的元素。

有沒有經過一段時間的嚴謹訓練,才是最重要的考量點。

我的論述來自於佛洛伊德堅持非醫師可以做分析工作。佛洛伊德直到過世之前,都未曾改變他對門外漢分析的觀點,他批評美國人傾向於把精神分析變成精神醫學的女傭

Anna Freud, Melanie Klein

Anna Freud, Melanie Klein

如果當年佛洛伊德沒有這樣堅持,會發生什麼事情呢?他女兒安娜佛洛伊德,以及克萊恩女士,兩人都不具醫師身分,甚至好像只有中學學歷,依法不能進行精神分析或心理治療,那會是人類發展與心智探索這個領域多大的損失啊?

我再歷史穿越一下,如果依據臺灣目前的規定,那麼倫敦的溫尼考特也不能執行心理治療,畢竟他只是一個小兒科醫師,沒有精專身分。就這樣,禁止前面兩位女士加上這一位先生,報告長官,我們成功地殲滅整個英國精神分析界了!

希望大家可以理解只看學歷和證照這樣的荒謬性。

多年來國內許多心理師與醫師前仆後繼,投入各種心理治療的發展及鑽研,包括認知行為治療、辯證行為治療、正念減壓療法、團體心理治療、家族與婚姻治療、心理演劇、眼動減敏與歷程更新治療、榮格心理分析、溝通分析治療、個案管理、薩提爾模式、完形取向治療、精神分析治療等等,令人感佩。比起三十年前的台灣,現在的學習資源豐沛太多,也較為系統化、制度化,就看學習者願不願意做出投身其中的選擇。

每個人的起點都是門外漢,但我們不會永遠如此。只要你選擇有興趣的方向,向前行,就有機會看見光亮。

無論是諮商心理師、臨床心理師或精神科專科醫師,如果在辛苦通過國考、拿到專業證照之後,因為工作繁忙等因素,未能在諮商與心理治療這一領域持續學習耕耘,卻肖想牆上那張專業證照值得一小時談話收幾千元甚至上萬元,不但是一件很荒謬的事,也太小看談話治療這門學問了! 


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[1] Freud, S. (1926) The Question of Lay Analysis. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud 20:177-258.

[2] 內在之聲,芮克著,孟祥森譯,水牛出版社,民國80年。

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日暮途遠,步履向前。影像、戲劇、搖滾、精神分析,永恆的糾纏。
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