冠狀動脈疾病非侵入性檢測的演進與精準選擇
前言：診斷挑戰與策略演進
在評估冠狀動脈疾病 (CAD) 時，非侵入性檢測扮演著日益重要的角色。面對如活動性呼吸困難或胸部不適的患者，如何選擇最適合的診斷工具，是臨床上的一大挑戰。這些檢測旨在捕捉心肌缺血或血管結構異常，以指導後續的治療策略。缺血級聯：理解心肌缺氧的生理過程
了解缺血級聯 (Ischemic Cascade) 對於非侵入性檢測至關重要。當心肌血流供應不足以應付氧氣需求時，會依序發生一系列生理變化。首先是血流減少，可在影像中表現為灌注缺陷；接著是代謝紊亂和無氧代謝。隨後出現舒張功能異常，比心肌收縮功能異常更早。當區域性心肌壁運動異常可視化時，即診斷為收縮功能障礙。缺血亦會改變心肌電活動，導致心電圖 (ECG) 變化。胸痛等症狀通常是缺血級聯中最後發生的步驟。不同檢測工具便是針對此級聯的不同階段進行偵測。
非侵入性診斷工具的兩大類別
非侵入性 CAD 診斷方法可分為兩大類：功能性測試和解剖性測試。 功能性測試透過誘發壓力（運動或藥物，如 Dobutamine 或血管擴張劑）來評估心肌功能，藉以推斷是否有阻塞性冠狀動脈狹窄。常用的藥物壓力劑有 Dobutamine 和血管擴張劑如 Adenosine 或 Regadenoson。 解剖性測試則直接檢視冠狀動脈的結構和斑塊。
功能性測試：評估心肌缺血的下游效應
- 壓力心電圖 (Stress ECG)： 這是最基本且成本低的測試，適用於能運動且基線心電圖可判讀的患者。它偵測心電圖 ST 段變化，但這些變化在缺血級聯中發生相對較晚。其敏感度約為 70%，可能遺漏輕微冠狀動脈疾病。
- 壓力心臟超音波 (Stress Echocardiography)： 透過觀察壓力誘發的局部心壁運動異常來定位受影響的冠狀動脈供血區。其敏感度和特異性約在 80% 範圍，且無輻射暴露，可同時評估瓣膜和心室功能。對於window不佳的患者（如肥胖或肺病），影像品質可能受限。
- 核子醫學灌注掃描 (SPECT / PET)： 注射放射性追蹤劑後，直接視覺化心肌灌注情況，在缺血級聯的灌注階段即能偵測到缺血。SPECT 的敏感度高達 85-90%，但特異性中等（65-75%），且涉及輻射暴露。PET 的可近性相對較低。
- 心臟磁振造影 (Cardiac MRI)： 具有最高的特異性（94%），在確認阻塞性 CAD 方面高度準確，但可近性受限。
解剖性測試：直接檢視血管結構與斑塊
- 冠狀動脈鈣化積分 (Calcium Scoring)： 這是一種無對比劑的 CT 掃描，量化動脈壁的鈣化程度。主要用於低至中度風險的無症狀個體，以精進預防性治療策略。鈣化積分高於 75 百分位或 100 分，有利於啟動 Statin 和 Aspirin 治療。
- 冠狀動脈電腦斷層血管攝影 (CCTA)： 使用對比劑，直接評估冠狀動脈管腔和斑塊。CCTA 具有高敏感度（90%），能在狹窄嚴重前偵測到早期動脈粥樣硬化，但對阻塞性狹窄的特異性較低。CCTA 還能識別高風險斑塊特徵，例如正向重塑、低衰減斑塊和餐巾環徵兆，這些與急性冠狀動脈症候群風險相關。
- CCTA 結合 CT 血流儲備分數 (FFRCT)： 由於 CCTA 在識別阻塞性狹窄方面的特異性較低，尤其在鈣化斑塊存在時，結合 FFRCT 能透過計算流體力學評估病灶的生理學意義，將 CCTA 的特異性提高到 71%。這項技術能在一次檢查中提供解剖、生理和斑塊組成的關鍵資訊。
診斷測試的選擇策略：AHA 指南與實證依據
2021 年 AHA 胸痛指南提供了一個實用框架，強調根據臨床預測機率 (Pre-test Probability) 選擇診斷路徑。
- 低預測機率（<5%）：不建議常規測試。應專注於管理風險因素並尋找非心臟原因，因常規壓力測試可能導致假陽性，進而引發不必要的後續檢查。
- 中至高預測機率：建議進行非侵入性測試，功能性或解剖性測試均為合理選項。
- CCTA 的考量：若主要目標是排除 CAD、偵測非阻塞性斑塊或評估解剖異常，CCTA 可能是更好的選擇。對於年輕患者 (<65 歲) 或疑似非阻塞性疾病，CCTA 可能更受青睞。了解斑塊的存在能促使醫生推薦醫療療法，患者依從性也會提高，進而改善預後。
- 功能性測試的考量：若主要目標是評估缺血嚴重程度以指導潛在的血管重建，則壓力影像學測試可能更有用，特別是對於高風險患者。對於老年患者 (>65 歲) 或可能有更多鈣化和阻塞性疾病者，壓力影像測試以評估缺血負荷可能更合適。運動壓力測試也能提供關於功能能力的重要預後資訊。
- 實務考量：當地設備的可及性和專業知識至關重要。患者的特定狀況，如腎功能不全導致的廣泛鈣化（使 CCTA 較不可靠）、對碘對比劑過敏，或無法運動且有血管擴張劑禁忌症等，都會影響測試的選擇。
PRECISE 試驗：精準策略的驗證
PRECISE 試驗是一項多中心隨機研究，比較了使用 CCTA 結合選擇性 FFRCT 的精準策略與常規護理在穩定型胸痛患者中的效果。結果顯示，精準策略組顯著減少了不必要的侵入性冠狀動脈血管攝影（因術後發現無顯著疾病）。與常規護理組相比，精準策略組的主要綜合終點（不必要的侵入性血管攝影加死亡或心肌梗塞）發生率更低 (4.2% vs. 11.3%)。這項研究證明，對低風險患者不進行測試或優先使用 CCTA 的策略並未增加不良事件，且患者的死亡和非致命性心肌梗塞發生率並無差異，同時避免了大量不必要的侵入性檢查。
結論：個人化與智慧化決策
最終，沒有「一體適用」的測試。正確的選擇取決於患者的臨床狀況、需要回答的具體臨床問題以及機構內可用的專業知識和設備。透過綜合考量解剖學、生理學和患者風險因素，臨床醫生可以做出更智慧、更個人化的診斷決策，確保患者獲得最有效且最安全的照護。
