心臟性休克治療中的主動脈內氣球幫浦：重新審視其角色與挑戰
主動脈內氣球幫浦的普及與爭議
儘管主動脈內氣球幫浦（IABP）在美國仍是最廣泛使用的循環支持設備，但其在心臟性休克治療中的角色一直備受爭議。許多臨床醫生都曾植入或照護過使用此設備的患者，即便這些患者通常是因難治性心臟性休克而接受治療，而此時IABP已無法提供足夠支持。心臟性休克是一個極為複雜的病理過程，目前的治療主要聚焦於可干預的因素，例如透過血管重建術處理缺血問題，這被認為是至關重要的。隨機對照試驗的證據：缺乏死亡率益處
從血流動力學角度來看，IABP所能帶來的改變相對微不足道。動物數據顯示，它對心輸出量、主動脈壓、頸動脈血流以及左心室做功的改善幅度很小。儘管IABP可以增加舒張期冠狀動脈血流，但對於全面恢復正常血流動力學，它可能並非最佳設備。即使在SHOCK試驗中，多達86%的患者使用了IABP，但其存活率仍不樂觀。
早期的IABP-SHOCK試驗是一項隨機研究，旨在評估IABP在急性心肌梗塞併發心臟性休克患者中的安全性和可行性。該試驗的替代終點包括Apache評分、心臟指數和BNP水平，結果顯示IABP並未顯著改善患者的疾病嚴重程度、心輸出量或炎症反應。然而，BNP水平的下降可能暗示了IABP在一定程度上減輕了左心室負荷，這為後續的IABP-SHOCK II試驗奠定了基礎。
IABP-SHOCK II試驗是目前針對心臟性休克機械循環支持設備唯一一項大型隨機對照試驗，共納入600名急性心肌梗塞併發心臟性休克的患者。該試驗將患者隨機分為僅接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）組與PCI加IABP組，其主要終點是30天死亡率。結果顯示，IABP在安全性方面表現良好，但並未帶來死亡率的益處。最近公布的六年追蹤結果也再次確認了IABP在急性心肌梗塞併發心臟性休克患者中未能改善存活率。
這些里程碑式的試驗結果對臨床指南產生了深遠影響。在這些數據之前，IABP曾是美國指南中的一級推薦。然而，在2013年的更新中，它被降級為2B級推薦。而更為激進的2017年歐洲指南甚至將其降為三級推薦，建議在急性心肌梗塞併發心臟性休克患者中不應使用IABP。
特定情境下的潛在益處與臨床觀察
儘管大型隨機試驗結果不佳，仍有一些數據顯示IABP在特定情況下可能具有價值。例如，在接受溶栓治療且未進行機械性血管重建的心臟性休克患者中，IABP可能有所助益，它能增強纖溶作用並改善死亡率。
此外，SHOCK試驗的子分析發現，部分患者在植入IABP後確實有所反應。大約三分之一的患者（約36%）在植入設備後30分鐘內出現低灌注逆轉，這些「早期反應者」的存活率顯著優於沒有反應的患者。這種經驗性的觀察支持了臨床醫生持續使用此設備的理由，因為他們確實看到了部分患者在植入IABP後病情改善。然而，問題在於目前無法預測哪些患者會是反應者，且反應者和非反應者之間在基線特徵上沒有明顯差異。
一項回顧性研究也指出，對IABP有反應的患者其心輸出量平均可改善1.5升，而那些無反應的患者病情甚至可能惡化。該研究進一步建議，對於心臟指數高於2的患者，可能不應該使用IABP，因為他們並不會因此獲益，甚至可能變得更糟。在心臟外科手術中，尤其是在脫離體外循環時，IABP也被心臟外科醫生普遍用於輔助左心室功能恢復。
心臟性休克治療的挑戰與未來方向
專家們普遍認為，心臟性休克治療面臨的主要挑戰在於缺乏對休克嚴重程度和實施治療時機的明確定義。目前的臨床試驗結果可能因此受到「污染」，使得數據難以精準解讀。對於機械循環支持設備，不應採取「一體適用」的策略，而應將包括IABP、Impella、ECMO等在內的各種設備視為一個「工具箱」，根據患者的具體狀況進行量身定制的治療。
在設備選擇上，成本是一個不容忽視的因素。IABP的成本遠低於其他更先進的設備，這在資源受限的地區或國家尤其重要。對於在社區醫院就診的患者，如果沒有更高級的設備可用，可以考慮先置入IABP，如果無效，則應將患者轉診至具備更完善支持選項的專科中心。
關於臨床試驗數據與臨床實踐之間存在的差異，有專家指出，儘管隨機試驗顯示IABP缺乏死亡率益處，許多醫生仍繼續使用。這被解釋為一種「專家共識偏差」，即在壓力下，醫生會傾向於回歸到其熟悉且曾有成功經驗的方法。
未來的研究需要探索更精確的參數，而不僅僅是現有的血流動力學指標。我們需要測量這些設備對心肌間質壓、冠狀動脈血流以及生化標誌物的影響，以開發精準醫療方法。目前，由於無法有效區分IABP的「反應者」和「非反應者」，導致龐大異質性患者群體的治療效果被稀釋。因此，社群必須支持並尊重臨床試驗的結果，以推動心臟性休克治療的進步，避免未來十年仍困於相同的討論中。
