2024-2025年冠狀動脈介入治療的重大進展與臨床實踐變革
介入心臟病學領域持續演進，重點關注治療的安全性、適宜性，以及推動許多患者能當日出院的目標。多項新研究成果和更新的臨床指南正在形塑自2025年起的臨床實踐。
機械循環支持策略的更新
針對危急的心源性休克患者，目前有多種機械循環支持設備可用。其中，Impella微軸流泵的臨床試驗結果令人鼓舞，顯示能將心源性休克的死亡率從59%顯著降低至45%（即降低13%），儘管可能增加血管併發症的風險。因此，Impella在最新的急性冠狀動脈症候群（ACS）指南中已被列為IIa類適應症。
相對地，體外膜氧合（ECMO）的ECL Shock試驗表明，與標準治療相比，ECMO在一年內並未帶來顯著益處，有評論指出可能與使用時機過晚有關。主動脈氣球幫浦在非缺血性心源性休克的試驗中，同樣未能顯示益處，甚至可能增加血管和出血併發症。在成本方面，ECMO非常昂貴，Impella居中，而氣球幫浦的成本最低。藥物塗層球囊（DCB）的新應用範圍
藥物塗層球囊提供了一種不留置金屬支架的治療選擇，其潛在優勢包括避免支架血栓、側支血管閉塞、減少炎症，並可能縮短雙重抗血小板治療（DAPT）時間。在支架內再狹窄（ISR）病變的治療上，DCB已在一項試驗中證明能顯著減少目標病變的再血運重建率和目標血管心肌梗塞的發生，並因此獲得批准。
然而，對於原生血管病變，一項涵蓋2200名非複雜病變患者的大型試驗顯示，DCB的整體器械和患者導向預後顯著差於藥物洗脫支架（DES），尤其在大血管中表現不佳；但在小血管中則與DES的效果相當。臨床實踐中，DCB的使用策略強調病灶的充分準備。若血管造影結果理想，可採用DCB；若效果不佳或有夾層等情況，則應選擇DES。DCB特別適用於ISR、小到中型血管、側支病變，以及高出血風險或需短期DAPT的患者。
影像導引介入治療的革新
血管內影像技術，如光學相干斷層掃描（OCT）和血管內超聲（IVUS），在優化經皮冠狀動脈介入治療（PCI）結果方面扮演著越來越關鍵的角色。統合分析指出，影像導引PCI能將支架血栓的發生率降低一半，並在介入心臟病學的各個層面帶來20%至60%的效益提升。
在複雜病變（包括長病變、分叉病變和ISR）中，有試驗已證實OCT導引PCI能顯著改善患者預後。因此，歐洲和美國的最新指南已將影像導引（特別是在複雜冠狀動脈症候群病例中）提升為I類適應症。約80%的臨床效益源於術後支架優化。影像技術也被證明對處理鈣化病變的治療有顯著幫助。
斑塊處理技術的進步
面對鈣化病變，多種斑塊切除裝置不斷發展。在血管造影成功率方面，衝擊波導管（IVL）與旋轉斑塊切除術（RA）和軌道斑塊切除術（OA）相當，但IVL的嚴重術中併發症（尤其是穿孔）發生率最低。激光斑塊切除術在此方面則表現較差。
值得注意的是，一項大型試驗發現，軌道斑塊切除術並未改善患者的12個月臨床預後。然而，在軌道斑塊切除術中若能結合影像導引，則能顯著提升治療效果。同時，研究顯示旋轉斑塊切除術在處理支架內再狹窄（ISR）時，反而導致更高的不良事件率，因此不建議常規用於ISR。
抗血小板治療策略的調整
在完成12至18個月的雙重抗血小板治療（DAPT）後，關於長期維持何種單一抗血小板藥物的問題，近期多項試驗提供了明確方向。Smart Choice Three和HOST-EXAM等大型試驗一致顯示，氯吡格雷單一療法優於阿司匹林單一療法。氯吡格雷能顯著降低心血管事件的發生率，且出血風險相似或更低，尤其對於高危險群患者效果更佳，同時胃腸道副作用較少。
此外，針對高出血風險患者，最新的指南已將經PCI後三個月停用阿司匹林，僅繼續替格瑞洛單一療法，列為I類適應症。這項策略已被證實能達到相似的療效並減少出血事件。
其他重要臨床發現
- 自發性與術後心肌梗塞的預後差異：研究顯示，自發性心肌梗塞會導致一年死亡率顯著增加三倍，相較於術後心肌梗塞（若非大型損傷）或無心肌梗塞的患者。這差異歸因於術後心肌梗塞通常在院內發生且可能為第二型心肌梗塞，而自發性心肌梗塞則常伴隨更廣泛的動脈粥樣硬化。
- 老年非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）的管理：針對75歲以上NSTEMI患者的五年追蹤試驗指出，侵入性策略與保守治療在主要心血管事件上並無顯著差異。這支持對老年NSTEMI患者可考慮初始藥物保守治療，待病情需要時再介入。
- 秋水仙素的再評估：儘管秋水仙素有抗炎作用，一項大型試驗卻發現，在急性心肌梗塞PCI後立即使用並未改善五年臨床預後，且顯著增加胃腸道副作用。這提示其在急性心肌梗塞中的應用指徵需重新評估。
- FFR在多血管病變中的長期效益：FAME試驗的五年數據顯示，FFR導引的PCI在主要心血管事件方面，已可與冠狀動脈繞道手術（CABG）達到相似的長期預後，支持PCI對於預期壽命較短的複雜患者是合理選擇。然而，在急性心肌梗塞中，FFR導引PCI並無額外益處。
2024-2025年最新指南的關鍵更新
歐洲心臟病學會（ESC）和美國心臟病學會（ACC）發布的最新指南帶來了多項更新，強化了疾病管理和風險分層的精準性。
- 左主幹病變的PCI：對於Syntax評分22分或以下的簡單左主幹病變，PCI現在已提升為I類適應症。
- 生理學評估：非侵入性定量血流儲備（QFR）已成為I類適應症，顯示其在預測事件率方面的價值。
- 膽固醇管理：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的目標進一步降低至55 mg/dL。
- 心臟復健：指南強力強調心臟復健的重要性，涵蓋運動、飲食、血脂控制及戒菸等多方面，以全面改善患者預後。
- 疾病命名：穩定型缺血性心臟病現在被稱為「慢性冠狀動脈症候群」。
結語
這些頂尖試驗和更新的指南共同推動了介入心臟病學領域的發展，使得臨床實踐更加精準和個性化。從機械循環支持到藥物治療，再到影像導引和斑塊處理技術，介入治療的安全性、有效性以及患者的整體生存率都獲得了顯著提升。
