心臟醫學最新進展：指引、新藥與實證反思
近期醫學會議聚焦於心臟醫學的多項新進展與爭議，涵蓋瓣膜性心臟病治療指引的更新、高血壓新藥的潛力、肥厚性心肌病變的突破性療法，以及心衰竭藥物與地高辛的再評估。這些討論不僅揭示了最新研究成果，也引發了對現有證據等級與臨床實踐的深入思考。
心臟瓣膜疾病新指引的爭議與實踐新版心臟瓣膜疾病指引中，多項建議引發討論。例如，冠狀動脈電腦斷層血管攝影（CCTA）現在被優先推薦用於瓣膜手術前的評估，取代了傳統的冠狀動脈血管攝影，儘管此建議的證據基礎被認為相對薄弱，主要依賴小型觀察性研究。對於無症狀嚴重主動脈瓣狹窄患者的早期介入治療，指引給予IIA級建議。然而，相關研究的偏倚性令人擔憂，其中一項大型試驗的複合終點設計，可能導致介入治療數量不當增加。
經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的年齡分界線也被下修，這意味著更多年輕患者可能接受TAVR而非外科手術。但對於年輕患者而言，TAVR的長期數據（10-20年）仍未明確，術後結果與傳統外科手術可能接近，因此需進行坦誠的風險效益討論。此外，針對嚴重三尖瓣逆流的經導管緣對緣修復術（TEER）獲得IIA級建議，其依據的試驗因缺乏安慰劑對照組而飽受批評，可能導致該技術的濫用。對於瓣膜手術中合併心房顫動（AF）的外科消融術，指引也提出了建議，但其證據水平被指出不足以作為強烈推薦，且缺乏隨機對照試驗數據。這些情況凸顯了指引中過於簡化的「彩色方框」建議，可能掩蓋了複雜決策背後的細緻考量。未來，醫師在人工智慧時代，更需將證據與經驗融合，展現其獨特價值。
頑固性高血壓的新藥探索：Baxdrostat的潛力與質疑
一種名為baxdrostat的醛固酮合成酶抑制劑，其在治療頑固性高血壓的臨床試驗結果，被譽為「劃時代的突破」。該藥物旨在透過阻斷醛固酮的生成來降低血壓。一項多中心、安慰劑對照的第三期試驗顯示，baxdrostat能顯著降低收縮壓，相對安慰劑組血壓可額外降低約9 mmHg。然而，該藥物增加了高血鉀的風險。儘管研究者聲稱其降壓效果具有持久性，但此「劃時代」的說法受到質疑，部分原因是試驗中許多頑固性高血壓患者並未先接受傳統且廉價的鹽皮質激素受體拮抗劑（如螺內酯）治療。若與現有藥物併用，其效果可能大打折扣。考量到可能的巨額成本及高血鉀風險，其是否能真正帶來「劃時代」的影響仍有待觀察，且大多數頑固性高血壓的根本原因常是患者服藥依從性不佳。
肥厚性心肌病變治療：肌球蛋白抑制劑的突破與局限
肌球蛋白抑制劑在肥厚性心肌病變（HCM）治療中展現了不同的療效。針對梗阻性肥厚性心肌病變（oHCM），一項試驗發現，aficamten與傳統的β受體阻滯劑相比，能更顯著地改善患者的峰值攝氧量、功能分級與生活品質，這對長期以來以β受體阻滯劑為一線治療的現行指引構成挑戰。然而，這類新藥的長期安全性與高昂費用仍是主要顧慮，因其負性肌力作用的潛在影響尚不明確。相對地，針對非梗阻性肥厚性心肌病變（nHCM），另一項試驗則顯示，mavacamten與安慰劑相比，未能顯著改善患者的峰值攝氧量或生活品質。這提示肌球蛋白抑制劑的療效可能高度依賴於HCM的特定類型，且強調了在藥物試驗中設置適當安慰劑組的重要性，以避免主觀評估的偏誤。
心衰竭藥物Vericiguat：療效爭議與實證檢視
活化型鳥苷酸環化酶刺激劑vericiguat雖已獲准用於射血分數降低的心衰竭（HFrEF）患者，但其臨床應用並不普及。一項最新的多中心試驗未能證實vericiguat在輕症HFrEF患者中能顯著降低心血管死亡或心衰竭住院的複合終點。儘管次級分析顯示心血管死亡可能有所減少，但由於主要終點未達統計學意義，這些結果被視為名義上的。隨後，將該試驗與早期另一項試驗進行的預設統合分析，雖得出複合終點顯著降低的結果，但其效果微小，且兩項試驗的患者群體存在差異。批評者認為，儘管單獨試驗的事件數量充足，但其療效規模不大且統計學意義不夠穩健，因此不應將vericiguat視為超越目前四類基石藥物治療的重要選擇。
地高辛在心房顫動與心衰竭中的再評估
一項關於地高辛的子研究，對其在心房顫動（AF）合併心衰竭患者中的作用提出了新的見解。這項研究比較了地高辛與β受體阻滯劑在永久性心房顫動患者中的效果，結果顯示在射血分數≧50%的患者中，地高辛組的收縮功能改善更為顯著。此外，地高辛組患者的NT-proBNP水平顯著降低，且不良事件發生率也較低。這些發現挑戰了傳統觀念，即對於AF合併射血分數保留型心衰竭（HFpEF）且需控制心率的患者，β受體阻滯劑是最佳選擇。該研究表明，地高辛在這些特定患者群體中可能至少與β受體阻滯劑同樣有效，甚至可能更好，尤其是在改善症狀和降低不良事件方面。
