黃軒醫師
2021-01-23|閱讀時間 ‧ 約 9 分鐘

如何偵測及確保醫療人員/感控人員/疫調人員，安心在第一線工作呢？

    我今天看到Lancet 的一份國際期刊文稿，那是英國🇬🇧和瑞士🇨🇭的專家學者，對醫療人員/感控人員/疫調人員，健康偵測及確保的建議。

    誰是醫療人員 ?

    醫療人員包括了所有醫院內外從事醫療相關工作人員：醫師、牙醫師、藥師、醫事檢驗師、護理師、營養師、心理師、社工師、物理治療師、職能治療師、行政人員、清潔人員、維修人員、資訊人員、公衛師....感控人員、疫調人員，這些第一線的人員，都是 COVID 19 高危險群 。
    醫療人員，除了面對典型確診病例可能被感染，也會因同事，家人或不明顯表現的COVID19 例如無症狀或輕症患者，得到感染。所以，醫療人員，可以通過與受感染的患者或其他醫護人員，直接或間接接觸，或者由於社區不斷傳播，而在工作中傳播到COVID 19病毒。
    患者或醫療人員接觸的感染源監測，主要通過感控人員（Infection Prevention and Control, IPC,）和疫調人員 ( Epidemic staff , ES )追踪保護。但是，如果感染源不清楚，這種不確定性，就會對臨床工作人員產生巨大負面影響。
    在醫院中，我們廣泛使用IPC/ES措施，管理感染COVID 19的任何人，這些包括嚴格清潔和消毒，以減少環境污染，正確使用個人防護設備（PPE），分艙隔離和分流分組、住/出院的追踪。

    臨床工作人員感染的風險

    之前已有幾種新出現的病毒 ( SARS, MERS )，對醫療人員接觸產生了重大影響，目前COVID 19正在影響醫療人員。
    在來自中國武漢的早期病例研究中，COVID 19患者中，有29％是醫護人員，並被認為是在醫院感染的。
    感染COVID 19的醫療人員因而死亡，其「死亡者多數是50歲以上」的醫療人員。
    更悲慘的是，叫那些已經「退休的醫療人員」回來一線工作，他們死亡率通常都很高。
    荷蘭研究發現當「醫療人員的家庭成員」，如果有感染COVID-19，醫護人員得到SARS-CoV-2感染的風險馬上增加到3倍
    支持和適當明確策略管理受感染的醫療人員，建立醫療人員對工作場所的信任。 這些管理策略應側重於風險分層、適當監測、診斷篩檢、以及重返工作的決策。
    A.風險分層評估
    SARS-CoV-2感染風險分層，就是確定醫療人員 " 誰是感染COVID 19的高風險者 " ，這是監測偵測及確保醫療人員安全的第一步。
    專家認為，只有在社區傳播率較低的流行階段 ( 像台灣現 在 ) ，對醫療人員接觸的風險評估是最有用的。
    而在所有其他情況下，應考慮將所有醫療人員，都是中度至高度感染風險。
    B.適當的監測
    大多數國家對醫療人員監測方式，自我健康回報記錄，是否有發燒和呼吸症狀為主。
    ( daily (self)screening for fever and assessment of respiratory symptoms )
    自我監測和報告是可行的，但醫療人員必須與感控人員（Infection Prevention and Control, IPC,）和疫調人員 ( Epidemic staff , ES )有良好的溝通相結合，以確保醫療人員感到足夠的支持，並有聯繫點來討論任何疑慮或問題。
    C.診斷的評估
    有症狀的醫療人員，應廣泛進行檢測。
    英國研究發現在減災期 ( Mitigation Phase )時，有症狀的醫療人員中，有18％在測試的前兩週內，可檢測出COVID 19 陽性。
    瑞士和荷蘭建議，醫療人員快速做PCR檢測和結果，作為決策醫療人員是否適合第一線上班。
    所以，許多國家通常根據:
    醫療人員「自我健康回報記錄，是否有發燒和呼吸症狀」為主，來優先考慮醫療人員，是否要進行PCR檢測的優先順序。
    D.重返工作的決策
    在荷蘭，受感染的醫療人員，可以在24小時無症狀後，重新上班，因此可以縮短隔離時間。
    醫療人員隔離時間，法國和英國在某些條件下，隔離至少7天、德國和意大利隔離14天。但德國的COVID 19 工作指引，卻也有建議，只要相隔至少24小時的兩次PCR檢測都為陰性，醫療人員是可以恢復工作。
    在瑞士，建議在隔離期結束時，只對於高風險區工作的醫療人員 : 血液腫瘤科，重症監護病房，移植病房 和長照人員，做PCR檢測陰性，才可以恢復工作。
    但是，實際上，這些建議似乎是有問題的。一項比較RT-PCR測試和病毒培養的研究發現，症狀輕微的醫療人員，也可能長達28天後，RT-PCR才呈陽性。
    因此，當被認為有暴露或有受感染的醫護人員，
    專家比較建議 :
    1.以醫療人員自我健康回報記錄，是否有發燒和呼吸症狀為主，
    2.在隔離滿14天後
    3.兩次PCR檢測都為陰性
    來優先考慮醫療人員重新上班，這才是最好的策略。
    我們怎麼偵測，這些高危險群者？我們如何這確保所有醫療人員，可以安心在第一線工作呢？
    把疫情大流行，分別為 :
    防堵期 (Containment Phase )和減災期 ( Mitigation Phase )和5大階段

    防堵期(Containment Phase )

    【第一階段】 : 在防堵期下的，所有確診病患集中在隔離病房，感染來源清楚
    1.醫療人員全套防護裝備下，對於確診者執行醫療工作
    2.感染源：這個期間，醫療人員的感染源，可能來自無症狀或輕症、非典型表現或不知道有確診的接觸。
    3.被自己的同仁 ( 838案例) 感染，而這些同仁又從病人 ( 812案例) 身上得到感染。
    4.偵測系統：啓動院內感染監測標準作業流程。對於高危險的第一線醫療人員，除了自報有無發燒，也回應有無呼吸系統症，且有感控人員，相互提醒和偵測。
    【第二階段】 :在防堵期下的，開始有社區傳播，但感染來源清楚： ( 台灣桃園 )
    建議：
    1.醫療人員全套防護裝備下，對確診患者，執行醫療工作
    2.感染源：這個期間，醫療人員的感染源，可能來自無症狀或輕症、非典型表現的接觸。
    3.被自己的同仁感染，而這些同仁又從病人身上得到感染。
    4.偵測系統：除了醫療人員自報有無發燒、有無呼吸系統症、感控人員偵測。得對直接第一缐醫療人員，進行篩檢偵測 ( 台灣桃園醫院一缐醫療人員呈陽性)。

    防堵期/減災期重疊

    【第三階段】 :社區開始大傳播，感染來源開始不明
    建議：
    1.醫療人員全套防護裝備下，對於疑似病例和確診病例，執行醫療工作
    2.感染源：這個期間，醫療人員的感染源，可能來自無症狀或輕症、非典型表現的接觸。
    3.被自己的醫療人員感染，這些醫療人員，不只從病人身上得到感染，也在醫院內開會，一起吃飯得到感染。
    4.偵測系統：除了醫療人員自報有無發燒、有無呼吸系統症、感控人員偵測。也直接第一缐醫療人員，進行快篩。

    減災期( Mitigation Phase )

    【第四階段】 :社區多處群聚感染，多處感染源不明
    建議：
    1.醫療人員全套防護裝備下，對所有病人，執行醫療工作
    2.感染源：這個期間，醫療人員的感染源，可能都會來自任何的病床接觸。
    3.被自己的醫療人員感染，這些醫療人員，不只從病人身上得到感染，也在醫院內開會，一起吃飯得到感染。
    4.偵測系統：除了醫療人員自報有無發燒、有無呼吸系統症、感控人員偵測。得直接對所有醫療人員，進行快篩。
    【第五階段】 :社區大傳播，疫情擴散失控
    建議：
    1.醫療人員全套防護裝備下，對所有病人，執行醫療工作。這些包括沒有執行醫療業務工作人員，也得全全套防護裝備。
    2.感染源：醫療人員的感染源，可能都會來自任何多源的接觸。
    3.被自己的醫療人員感染，這些醫療人員，不只從病人身上得到感染，也在醫院內開會，一起吃飯，所有生活都易得到感染。
    4.偵測系統：除了所有醫療人員自報有無發燒、有無呼吸系統症、感控人員偵測。得直接對所有醫療人員，進行普篩。

    防疫三寶 、一個也不能少

    醫療人員在全球PANDEMIC下、不管是在防堵期 (Containment Phase )和減災期 ( Mitigation Phase )，
    這些人員，都是 COVID 19 高危險群 。我們都會有策略偵測及確保他們健康，讓醫療人員在第一線可以安心的工作。支持和適當明確策略管理受感染的醫療人員，建立醫療人員對工作場所的信任，這些都很重要的，但更重要的是：
    請民眾大家嚴守 " 防疫三寶 "
    戴口罩、勤洗手、保持社交距離
    其實大家，也在保護醫療人員的健康，也讓醫療人員，可以去搶救更多家人的生命了。

    來源：

    Law Insider
    healthcare worker means a worker who works in a healthcare setting within or outside the NHS who may come into contact with patients, including clinical administration staff and care home staff; healthcare worker means a contractor or employee of Supplier if one or more of the following criteria are met: healthcare worker means all people primarily engaged to enhance health by providing preventative, curative, promotional or rehabilitative health care services; Washington D.C.'s definition of employee does not include, "a healthcare worker who choose[s] to participate in a premium pay program."
    Monitoring approaches for health-care workers during the COVID-19 pandemic - PubMed
    Health-care workers are crucial to any health-care system. During the ongoing COVID-19 pandemic, health-care workers are at a substantially increased risk of becoming infected with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and could come to considerable harm as a result. Depending ...
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