【特別護士|愛佳】腦動脈瘤-定期篩檢保平安

特別護士_腦動脈瘤

內容目錄:

1. 腦動脈瘤破裂前兆
2. 腦血管動脈瘤，致病的原因及分佈
3. 動脈瘤的診斷方式
4. 治療評估
5. 動脈瘤的手術方式
6. 動脈瘤預防

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根據國際未破裂顱內動脈瘤研究(ISUIA)數據，一項納入了21個國家、83個研究人群、94912例患者的分析顯示，平均年齡50歲成年人群中，未破裂顱內動脈瘤(UIA)的患病潛在機率約為3.2% (95%CI：1.9～5.2%)。中國上海地區35～75歲人群中，MRA檢出的UIA患病率高達7%，患病率在55～64歲時達到峰值，UIA多位於頸內動脈(81%)。台灣腦動脈瘤，潛在發生機率也有越來越多的趨勢，95%無症狀，20-30%是於健康檢查時，經核磁共振血管攝影（MRA）或電腦斷層血管攝影（CTA）被發現，如藝人利菁、胡瓜。而一旦破裂死亡的機率高達50%。至今腦動脈瘤的治療選擇，有傳統的開顱手術、微創線圈栓塞手術，及血流導向裝置置放手術。歐洲及美國的腦中風醫學會所發表的「腦動脈瘤治療準則」皆建議腦動脈瘤，在手術方式的選擇上，優先選擇微創栓塞手術。

腦動脈瘤破裂前兆:

95%無症狀，一旦血管壁脆弱破裂，常會出現爆炸性劇烈疼痛或直接昏迷，發生嚴重神經功能障礙，死亡的機率高於50%。

1. 短暫的意識消失
2. 經常在晨間起床時就感到頭痛、頸部僵硬
3. 不明原因的噁心、嘔吐（特別是噴射性嘔吐）
4. 視力變得模糊、視野改變、複視(看東西出現兩個影子)等
5. 眼瞼一邊下垂

腦血管動脈瘤，致病的原因及分布：

先天因素(血管結構異常，90%的患者先天血管壁肌肉層薄弱)，動脈硬化，高血壓，血栓，感染及外部創傷等。大部份的顱內動脈瘤多發生在頸內動脈系統，約佔 85% 。前交通動脈佔 30-35% 、後交通動脈佔 30-35% 、中大腦動脈分叉佔 20%、基底動脈5%。

-動脈血管結構:人體血管構造分三層:分別是最內層的內皮、彈性肌內膜(血管內膜)、中間層的環狀平滑肌層(肌肉層/三層最厚，供養分、氣體通過)、和血管外層所組成(疏鬆結締組織，供小血管，小神經生長)。

-常見腦動脈問題:常見的動脈問題，包括了動脈瘤、動脈剝離以及動脈破裂。腦動脈瘤(cerebral aneurysm)不是細胞突變所造成的腫瘤，而是血管內壁變薄或出現裂縫時，血液衝破彈性內膜，往中間肌肉層或外層流動，形成一個像腫瘤的血管凸起，特別是先天的因素(未來文章會進一步與讀者說明)。

動脈瘤為動脈剝離的前趨。血液流入內膜破裂處，導致血管內層和中間層撕開形成假腔，就是所謂的動脈剝離。若是連最外層都發生動脈破裂，將會造成高危險性死亡。腦動脈瘤一旦破裂，來自動脈瘤的血液通常會進入大腦周圍空間（稱為蛛網膜下腔）的脊髓液，稱為「蜘蛛網膜下腔出血- SAH」

動脈瘤的診斷方式：

1. 傳統血管攝影檢查（Angiography） 

由鼠蹊部動脈或手腕的血管中置入導管(鼠蹊部局部麻醉)，導管延著鼠蹊部動脈一路往上傳遞到頸部動脈進入腦部動脈瘤的位置，透過導管推送顯影劑，由X光攝影取像，整個過程，病患均是保持清醒，注射顯影劑時會感到灼熱，約0.1%~0.5%機率發生過敏反應，懷孕、有顯影劑過敏病史/藥物過敏病史、氣喘病、慢性腎臟病、肝功能不良等，需事前的告知。傳統血管攝影：可以將顱內及頸部的血管清楚透過X光顯像，可觀察血管的分佈，判斷動脈瘤的性質，了解血管瘤的數量、位置等等，屬侵入性檢查，且身體須承受輻射量。PS: DSA (digital subtraction angiography):將傳統血管攝影之影像經過電腦數位化處理，將影像中所含之骨頭、軟組織及腸氣去除，僅留下清晰血管影像。 

2. 電腦斷層血管攝影：(CTA: Computed Tomography Angiography)  

在手臂的靜脈處留置針頭，利用注射器將顯影劑快速經由靜脈留置針頭注入靜脈，此時顯影劑會快速的被推送到血管動脈瘤處，利用電腦斷層掃描技術 (CT)進行血管攝影後，由電腦軟體進行運算處理，呈現不同平面2D與3D的影像。電腦斷層血管攝影是一種非侵入性醫學檢查，但仍需注射顯影劑及承受輻射能量。當CTA無法確切診斷或診斷有疑點時，才考慮傳統侵入性的血管攝影，由於三度空間成像、可以顯示腦動脈瘤的位置，病變大小等資訊、準確率高。

3. 核磁共振血管攝影（MRA: Magnetic Resonance Angiography）

透過電磁場的方式，使體內的原子核發生共振成像的方式。解決了傳統X-RAY攝影產生的輻射曝露問題。無侵入性，無輻射，且顯像較電腦斷層更為清楚。對比劑（釓-Gadolinium）施打與否則視檢查的項目（腦血管攝影需要施打對比劑，本身無輻射、不含碘、易代謝，很快就能從體內排出）MRA屬高階影像檢查，費用相對高。因在高磁場下進行。體內若曾經有植入金屬或含磁性之物質，例如心臟人工節律器、心臟人工瓣膜置換、血管支架等手術等，需事先告訴醫護人員。

治療評估:

-積極治療：

1. 大小：>7mm的腦動脈瘤依數據統計破裂風險高。動脈瘤破裂最常見的大小約在0.5～0.7公分，且發生在血管分叉處。小於0.3公分的動脈瘤，由於手術風險大於破裂的風險，則會建議病人保守治療，由生活上做控制，例如戒菸、控制血壓、不要熬夜等，並持續做影像追蹤。
2. 位置：動脈瘤是否處於血流活躍的區域或血管分叉處。腦動脈瘤破裂常見位置，依序為後交通動脈處(30-35%)，前交通動脈處(30-35%)，中大腦動脈分叉處(20%)，基底動脈頂端(5%)，顱內椎動脈段。PS: 腦部的血液供應主要由頸內動脈以及椎動脈，右側與左側椎動脈在腦部的底側會和形成一條基底動脈。
3. 形狀/數量：長形的動脈瘤(長/寬比>1.6者)，不規則狀、橢圓形，破裂風險會較高, 如果是多顆動脈瘤，建議積極處理。
4. 生理與心裡素質面的評估: 造成生理方面如動脈瘤壓迫到了視神經，造成複視、眼瞼下垂。或心裡存在陰影無法釋懷，這類族群可考慮積極手術治療。

-保守治療:

1. 年紀：若積極手術的風險>平均年破裂機率時，例如年紀大於70~75歲以上者，則可選擇較保守的治療方式。
2. 健康狀態：本身內科疾病較複雜者，如洗腎患者、心肺功能不佳者、有癌症者等，可採較保守的治療。

動脈瘤的手術方式: 手術是目前唯一治療腦動脈瘤的方式

1. 傳統開顱手術: 由腦神經外科醫師進行開腦手術，畫開頭皮，打開頭蓋骨，切開腦膜，沿著腦縫將腦撥開，進到腦的深處，找到動脈瘤位置後，以鈦金屬夾子將動脈瘤的瘤頸夾閉。以阻絕血液進入動脈瘤內部。少部分動脈瘤的位置不易手術或動脈瘤血管受到嚴重破壞，則會採取繞道封閉血管的方式。優點：完全閉合率高。缺點：處理深部動脈瘤，撥動腦血管時造成的相關傷害與風險。開顱手術較適合於後交通動脈瘤(手術視野最直接)，中大腦動脈瘤(位置淺，常有複雜分支關係)，前交通動脈瘤(常有複雜分支關係，但手術深度較深)。

2. 微創栓塞手術: 栓塞治療特別適合深部動脈瘤，如基底動脈或椎動脈等後循環動脈瘤，由鼠蹊部或手腕的血管中置入導管，一路往上，經頸動脈進入腦部，再將白金線圈纏繞於動脈瘤中達封阻血流的目的。優點:手術及傷口復原快, 特別適合深部動脈瘤。缺點:需常期服用抗凝血劑(胃潰瘍或是已有顱內出血之病患無法使用這類藥物)。

3. 血流導向裝置置放手術 (Flow diversion stents for brain aneurysm): 同微創栓塞手術的作法，也是從鼠蹊部放入導管，導管到達腦部血管後，在動脈瘤所在的血管內直接放入「密網導流支架」由質地軟且細密的軟金屬線編織而成的密網支架。此支架跨過動脈瘤開口，因支架網眼密度很高，能夠有效減緩高壓血流沖入動脈瘤的血量，而達到緩解動脈瘤壁所承受的壓力，有利動脈瘤體積縮小，自然萎縮消失。新式栓塞動脈瘤手術特別適用於大型動脈瘤(擔心白金線圈掉出)或內頸動脈瘤。但不適用於剛破裂的動脈瘤。缺點:術後需長期使用強力抗凝血劑。健保署自107年3月1日起有條件的納入健保給付。破裂動脈瘤建議使用白金線圈填塞的方式達到立即止血的效果，血流導向裝置手術適合未破裂的動脈瘤，三個月後閉合成度約70%，一年後提升到85%，五年後達95%閉合效果。

動脈瘤預防:

1. 控制血壓 --- 非常重要。
2. 戒菸:香菸的物質會破壞血管的內皮細胞組織，導致血管壁異常。 --- 非常重要。
3. 預防「三高（高血壓、高血糖、高血脂）」等慢性疾病。 --- 非常重要。
4. 減少血壓瞬間波動:例如生氣/情緒激動、劇烈的運動、久泡溫泉後快速起身。
5. 生活上減少熬夜，緊張及工作壓力，節制飲酒或戒酒並養成規律運動習慣，避免季節性天氣交替的忽冷忽熱。

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