疫苗施打優先順位如何決定？WHO給的指引與考量

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王品（國立臺北大學社會工作學系助理教授）

台灣的COVID-19疫情，於2021年5月失控，進入社區傳播階段。在此之前與之後，政府所公告的疫苗施打順序，皆引起諸多社會批評，如學者撰文指出，台灣現有疫苗施打優先順位，與歐美多國和WHO的倫理原則背道而馳。

本文詳細整理「世界衛生組織」（WHO）的疫苗施打順位的倫理指引與情境考量建議，說明全球面臨此大疫挑戰時，如何將古往今來的智慧匯聚為簡白的價值倫理考量，幫助各國做出最佳決策，尤其是透過WHO推動的COVAX平台獲得AZ等疫苗的國家，能秉持WHO所致力維繫的公平正義與照顧弱勢的疫苗分配精神。以此參考架構來檢視台灣目前與未來的疫苗施打優先順序，頗有啟發。

一、WHO的「價值考量框架指引」

國際上關於疫苗施打優先順序之排定，主要參考世界衛生組織（WHO）於2020年9月14日提出的「價值考量框架指引」（values framework）。其考量之六大原則為：人類福祉、平等尊重、全球公平、國內公平、互惠與正當性。以下詳細說明第一大原則「人類福祉」。

「人類福祉」大原則之下，分為三個次目標：（一）減少疫情帶來之死亡與疾病負擔，（二）減少社會與經濟中斷，及（三）保障必要服務的持續運作（包括醫療服務）。

（一）依據「減少死亡與疾病負擔」之目標，疫苗施打的優先族群有二大類：

1、「重症或死亡」風險顯著較高者：如(1)老人；(2)居住形式高風險者（如長照機構）；(3)有共病或健康問題者等。

2、「感染」風險顯著較高者：如(1)醫療人員中，感染風險屬於「高度」與「非常高度」者，簡言之即第一線醫療人員。其依據為WHO在2021年2月2日對「COVID-19醫療人員職場風險」之分類等級，此分類也符合「國際勞工組織」（ILO）的標準；(2)職場或居住形式無法保持適當空間距離者，例如監所、集體宿舍、營房、難民營等、都市人口密度高的鄰里、住在多世代家庭者。

（二）依據「減少社會與經濟中斷」之目標，優先族群包括：

(1)高傳播風險之年齡組；(2)非以年齡為界的高感染與傳播族群；(3)學童（避免教育中斷與社會情緒發展）；(4)緊急爆發時之疫苗庫存；(5)非屬必要但為經濟上關鍵的部門，尤其是職場內無法保持適當空間距離或無法遠距工作等。

（三）依據「保障必要服務的持續運作」之目標，優先族群包括：

(1)醫療人員；(2)醫療之外的必要人員：例如警察、第一線急救、市政、教師、幼托、農業與食品、運輸人員等；(3)政府首長與維持國家運作的關鍵行政與技術人員，但此群人需要狹義地定義，只能包含非常少數的個人；(4)與疫苗、療法、診斷相關物品之生產者。

二、WHO的「優先路線圖指引」

上述之「價值考量框架指引」為了引導各國倫理思考的全面性，刻意不排出六大原則的優先順序。但WHO也考慮到各國染疫幅度與疫苗到貨量之差異，需要更務實的指引，故於2020年11月13日提出一個依染疫情境排列組合出的「疫苗供給有限時的施打優先路線圖指引」（roadmap for prioritizing），其排序理由仍係依循上述之價值框架。

「優先路線圖指引」首先依據流行病學的定義，將染疫幅度分為三個等級：A、最嚴重的「社區感染」（community transmission）；B、次嚴重的「零星與群聚感染案例」（sporadic cases or clusters of cases）；及C、不嚴重的「無確診案例」（no cases）。

其次再依「疫苗供貨率」（取得疫苗量占該國總人口之比率）分為三階段：（一）供貨量少於10%時，以台灣來說，就是當獲得疫苗在236萬劑以內這段期間，（二）供貨量介於10%至20%時，即當台灣累計獲得約236至472萬劑疫苗時，（三）供貨量介於20%至50%時，即當台灣累計獲得約472至1,180萬劑疫苗時。

以6月9日台灣公布新版疫苗施打順序這天來說，台灣已處於A級「社區感染」。當時「疫苗到貨」211.66萬劑，占總人口9%，所以處於「供貨量少於10%」階段的邊界。但是公告的七個施打順位累計為353.5萬人，占總人口15%，顯示我國實質上已把屬於後續階段的疫苗順位，都擠進了第一階段的順位。

究竟在疫苗供貨量極少的第一階段，誰該優先施打？國際上是如何考量，做價值取捨？

依據WHO的「優先路線圖指引」，在「社區感染」時，疫苗施打的優先族群分為三階段：

（一）第一階段「疫苗供貨量少於10%時」的優先施打族群有二大類：

1. 第一線醫療人員。此族群列在疫苗施打首位無庸置疑，因為符合三項價值考量：「減少死亡與疾病負擔」（為接觸感染與傳播的高風險者）、「維持社會必要服務」，及「互惠」（社會應保護那些自己承擔額外風險以捍衛別人福祉的人）。

2. 老年人。其具體年齡切分點由各國決定。此族群符合二項價值考量：「減少死亡與疾病負擔」（為重症與死亡高風險者），及「公平」原則（愈脆弱者，愈應得到保護）。

（二）第二階段「疫苗供貨量介於10%至20%時」的優先施打族群有五大類：

1. 其餘未被列入上述（一）「疫苗供貨量少於10%時」之老年人。

2. 有共病或其他健康問題導致重症與死亡之風險顯著較高者。

3. 依該國情境，重症或死亡風險顯著較高之社會人口群。

4. 參與疫苗施打之醫療人員。

5. 依該國情境，高優先性之教師與職員（例如可包括幼兒園與國小教師／教保人員，因為此階段為小孩發展的關鍵期；及無法配合遠距教學的學生的老師）。

（三）第三階段「疫苗供貨量介於20%至50%時」的優先施打族群有六大類：

1. 其餘未被列入上述（二）「疫苗供貨量介於10%至20%時」之教師與職員。

2. 健康與教育領域以外的其餘必要部門人員，例如警察、市政、幼托、農業與食品、運輸人員，及維持國家關鍵運作所必要的政府人員（尚未被其他定義覆蓋到者）。

3. 懷孕的女性。

4. 感染風險為低度與中度之醫療人員。

5. 疫苗產製人員與其他高風險實驗室人員。

6. 較難保持空間距離，以至於感染與傳播風險均較高之社會或職業類別族群（依各國情境，可包括監所、集體宿舍、居住密度特高的鄰里、街友、營房、礦工與屠宰工人等）。

三、台灣的程序正義與價值透明

台灣的COVID-19疫情自2021年5月全國進入「三級警戒」後，社會對疫苗的關注顯著升高。且由於疫苗到貨量少，引起社會焦慮，也注意到疫苗施打順位之決策程序並不透明。此時，參考WHO的相關指引對思考台灣的問題頗有啟發。

WHO「價值考量框架指引」早已提出「正當性」原則，要求各國應依據最新科學證據與專業來設定順位，並應強化利害關係人之決策參與，以透明、負責、無偏見的程序，做出排序決策。

隨著疫苗陸續抵台，台灣未來的施苗施打政策勢必會滾動修正，建議我國能參考此國際指引行事，以釋眾疑、以昭公信、以支持普世價值。