連續流產: 需要確認的檢查

閱讀時間約 7 分鐘
「為什麼看別人懷孕生產都那麼自然而然、那麼順利,怎麼換成自己就那麼難呢?還一而再再而三地流產?」從發現懷孕到順利生產,有時並非如此容易,除了懷孕12週之前有大約15%~20%的自然流產率,免疫功能異常造成的連續流產也越來越受關注。
產科用詞
  1. ‧受精卵:懷孕4週(從最後一次月經第一天算起)之前的baby只是受精卵。
  2. ‧胚胎:懷孕4~8週時稱為胚胎。
  3. ‧胎兒:8週之後才稱為胎兒。
  4. ‧流產:20週之前、非人為因素導致baby脫離母體,稱為流產。
  5. ‧早產:在20~37週前出生稱為早產。
  6. ‧習​​慣性流產:「連續三次以上」的流產。
  7. 免疫懷孕: 母體帶有免疫抗體時的備孕或是懷孕過程。
  8. PGS: Preimplantation Genetic Screening,胚胎著床前染色體篩檢。
  9. ERA: 子宮內膜容受性檢測 Endometrial Receptivity Analysis。
  10. NK cell : Natural killer cell,自然殺手細胞 。
  11. IVIG: 免疫球蛋白 Intravenous immunoglobulin。

為何會發生?

由於少子化的關係,建議一旦連續發生兩次以上的流產,就要積極地找出問題,進行連續流產的檢測,包含下面檢測:
1.胚胎染色體不良
母體的年齡越大就越容易發生。有時夫妻在懷孕前可能並不知道自己有染色體異常的情況,可以進行夫妻雙方染色體檢測 。若採用試管嬰兒療程,可以經由胚胎切片進行PGS(Preimplantation Genetic Screening,胚胎著床前染色體篩檢)來減少這類異常的發生。
夫妻也可在孕前半年開始補充葉酸,可降低懷孕後胚胎染色體異常的機率。建議攝取量是先生每日補充一般型葉酸400~1000微克直到太太懷孕;太太則每日補充「活性葉酸」(吸收率比一般葉酸更好,效果更直接​​)400微克,或補充一般型葉酸每日800~1000微克,直到孕期三個月。當然還需要維持良好的生活習慣,比較能獲得健康的精蟲和卵子。
2.母體的甲狀腺問題
女性甲狀腺亢進或低下都會降低受孕機率,即使受孕也可能對胚胎有影響。例如甲狀腺亢進會造成母體高血壓或甲狀腺風暴(Thyroid storm),容易導致胎死腹中或胎兒先天性異常;甲狀腺低下則可能增加流產機率,或使寶寶出生後罹患亞型甲狀腺低下症,恐引發生長發育遲緩、智能障礙等問題。所以女性懷孕初期或流產後應抽血檢查甲狀腺數值,可檢驗TSH(Thyroid Stimulating Hormone,甲狀腺刺激素),確認是否有甲狀腺的問題,特別是流產女性須檢驗有沒有甲狀腺過氧化酶抗體(Anti-TPO)、甲狀腺球蛋白抗體(ATA),如果這兩個抗體呈現陽性,應補TSH到標準值(建議0.4~2.5μIU/mL),也可以同步使用抗免疫藥物等來控制抗體的數值。
3.抗磷脂質症候群
抗磷脂質症候群(antiphospholipid syndrome;簡稱APS)患者的血液中含有抗磷脂抗體,這種抗體會對抗血小板,容易在內皮細胞發生凝血的狀況。
抗磷脂質症候群一共有5個抗體,在APS國際醫療準則中(Sydney classification criteria)指出,婦女若有全身性血栓的問題,例如中風、靜脈栓塞,或曾有產科的特別狀況,例如小週數的連續流產、大週數的胎死腹中,加上這種抗體連續3個月、連續2次檢驗都是陽性,那麼就有凝血異常的可能性。
這類婦女在受孕前,醫師會給予抗免疫藥物來降低抗體,並進行控制血栓的藥物治療,包含使用阿斯匹靈(Aspirin)、肝素(heparin)抗凝血劑。不論是進行不孕療程或自然受孕,都要持續追蹤血栓的狀況及使用抗凝血藥物。
4.凝血蛋白異常
凝血蛋白包括蛋白質S、蛋白質C,蛋白質S是凝血路徑中非常重要的抗凝血物質。蛋白質S低下可能是一種遺傳性疾病,台灣有這種疾病的人數並不多,但台灣婦女常見蛋白質S缺乏症,因為蛋白質S在懷孕中會被消耗掉,懷孕之前的指數通常落在70到90,若一懷孕就快速下降到50以下,同時D-Dimer(纖維蛋白分解產物之一)快速上升,就可判斷是懷孕造成的蛋白質S缺乏症,有形成血栓的危機。
此時需要使用低劑量的阿斯匹靈81~160mg/天,或是使用低分子量肝素(克列生或是愛栓通),讓蛋白質S和D-Dimer能維持在一定的數值。至於蛋白質C或其他罕見的凝血因子則要由血液科來進行診斷。
5.母體的免疫細胞攻擊胚胎
有一派學者認為母體會產生一些免疫細胞來攻擊胚胎,這些指數可以從NK細胞(Natural killer cell,自然殺手細胞 ;CD16+56)的比例,或CD4與CD8(CD4:誘導型T淋巴細胞,CD8:細胞毒T淋巴細胞)的比例來觀察是否有此現象。
國外學者的標準是NK細胞如果大於12%,或是CD4/CD8的比率大於1.2,可能就暗示著流產的原因是母體的免疫因子在攻擊胚胎。一般的治療方式是使用免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin;簡稱IVIg)或脂肪乳(Intralipid)來降低母體內的NK細胞或CD4/CD8的比例。此療法必須在胚胎植入前一週,以及胚胎植入後每三週持續施打,直到胚胎穩定為止。
6.黃體功能不足或早期宮縮
當母體的黃體不足,雖然能夠成功受孕而且也能看到胚胎心跳,但卻會持續性出血,此時要使用「高劑量黃體素+自然雌激素」來維持子宮的環境;甚至會提早使用抗宮縮安胎藥物,雖然子宮在懷孕12週之前應該沒有催產素受體(oxytocin receptor)的存在,然而有文獻顯示在12周前使用抗宮縮安胎藥物,如乙型受體素類(ritodrine)或催產素接受體抑制劑(atosiban)仍可協助維持宮內環境。
想再懷孕必須做好這些準備
綜合上述,提醒懷下一胎之前務必要做的檢查流程如下:
1.如果已經確定連續流產兩次以上,首先應檢查夫妻雙方的染色體,以及太太是否有甲狀腺問題與甲狀腺抗體、APS的5個抗體、蛋白質S和其他凝血因子、D-Dimer,還有黃體功能、子宮內膜等檢查,事前做好充分的準備。
2.如果數值不理想,建議先使用藥物讓這些指數都恢復到正常再準備懷孕會比較有勝算。
3.若這些指數都正常,但還是懷孕失敗,可考慮使用試管嬰兒搭配PGS來減少胚胎異常的情形。
靠藥物才保留住的胚胎,好嗎?
許多夫妻會問:「使用這麼多藥物對於勉強保留下來的胚胎是否會不好?」宋碧琳認為其實要換個角度思考:「就是因為已經連續流產,雖然有部分比例是由於胚胎異常,但更多的比例是來自於母體的不穩定性,使用這些藥物的目的是為了降低母體攻擊胚胎的機率,或是避免母體血液循環不良而喪失這個胚胎。」
因此使用上述藥物並不會影響胚胎,母體方面只要控制好使用劑量也不會有什麼問題,反倒是先幫孩子打造好周圍的環境,先幫它克服外面的攻擊細胞。
但若胚胎本質是有問題的,用了這些藥物仍無法成功懷孕,就需要進行胚胎檢驗來確定是否有染色體異常才造成懷孕失敗。

結語

一再流產會讓夫妻有很強烈的失落感,大多數會想要趕快再懷孕;但其實可能是免疫系統出問題才讓母體難以受孕,唯有找到合適的醫師,才不會讓流產事件一再發生。
然而並非有很多醫師能夠明白「免疫懷孕」的完整性,因此若是不明原因而不易受孕或容易流產,最好能夠協同風濕免疫科醫師、熟悉免疫懷孕的婦產科醫師、血液科醫師或是中醫調養,來做產前評估、產中監測與維護,這樣才是上策。
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    Protein S是一種Vitamin-K-dependent蛋白,由肝臟製造。其功能為activated Protein C的輔助因子,加強活化protein C,以抑制Factor Va和VIIIa活性,達抗凝血反應。在血漿中其型式有兩種:自由態(40%)和與C4b binding protei
    蛋白質S缺乏症是由基因PROS1變異引起的罕見的凝血遺傳病基因。這種變異以體染色體顯性方式遺傳。患病的人患腿部血栓的風險增加(深靜脈血栓形成),這種血栓也會傳播到肺部,稱為肺栓塞。 受影響的個體缺乏蛋白質S,這是一種特殊的血液蛋白質。具體而言,蛋白S參與抑制血液凝結。這意味著它有助於防止血液過多凝
    黃體素(Progesterone) 亦稱為黃體酮、助孕激素、助孕素,亦有「助孕素」之稱號,在女性排卵後開始分泌,黃體素尤其對於懷孕的婦女有穩定的幫助,想懷孕的女性們一定要知道黃體素的重要性
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