作者為義大醫療財團法人義大醫院內科部部長
長照機構住民多為年紀較大、身心障礙或抵抗力較弱者,由於是群體生活,是嚴重特殊傳染性肺炎(以下簡稱COVID-19)疫情下最容易群聚感染且併發中重症疾病族群,進而會需要住院,而增加醫院負荷,甚至醫療崩潰。報告也指出80歲以上長者死亡,大部分都是機構住民,因此如何降低長照機構住民產生中重度併發症是一個很重要的課題。及早投予抗病毒藥物已被證實可降低COVID-19患者產生中重度併發症,因此,如何及早對COVID-19感染的長照機構住民投予抗病毒藥物是防疫的重要關鍵。
高雄疫情於二O二二年五月開始升溫,筆者於五月十六日第一次到有疫情通報的長照機構協訪,並跟防疫長討論機構現況及抗病毒藥物使用,發現疫情之初,機構是將所有確診住民後送醫院,如此一來,專責病房床位將迅速被佔滿,因此,也完全認同輕症就地治療,中重症住民才後送醫院,是防止醫療崩潰的解決方式。由於義大醫院是專責高雄市長照機構任務的七家醫院之一,若負責的機構數增加,需要投入的醫療資源是否會超過醫院負荷也需要考量,隨著對長照機構住民儘早診斷及儘早治療的防疫政策更明確,義大對長照機構的防疫策略也滾動式調整,最後形成穩定且有效率的整合性團隊。
口服抗病毒藥物介紹
常用的COVID-19口服抗病毒藥物有兩種:Paxlovid和Molnupiravir。根據研究顯示,Paxlovid在發病3天內使用,對住院及死亡風險降低88.9%,5天內使用則降低87.8%,而Molnupiravir則可降低30%,及早投與抗病毒藥物對於減少COVID-19的併發症有顯著的效果。Paxlovid是Nirmatrelvir與Ritonavir 2種藥物組成,每天口服 2 次,需要同時服用 3 顆錠劑,持續5天。Molnupiravir 則是每天口服 2 次,每次四顆(每顆200毫克膠囊),持續服用五天。臨床上,Molnupiravir無明顯使用限制,但Paxlovid需注意事項如下:需要整顆吞服,不要咀嚼或壓碎錠劑,須依據腎功能調整用藥劑量,跟許多藥物都有交互作用。
長照機構住民因慢性疾病常服用多種藥物,需要花費較多時間釐清藥物交互作用以選擇合適藥物,若住民有群聚感染,多人需同時投藥時,更可能因此延緩效率。此外,由於長照機構和醫院間距離都不算近,且欠缺及時聯絡管道,這會形成投藥的阻礙,因此,極需建立適當流程以達到儘早診斷及儘早治療的目的。
義大醫院對長照機構住民的防疫任務大致可分為三部分:確診判定及治療、核酸檢測(PCR)及視訊關懷。
(1)確診判定及治療:
內科部及家庭暨社區醫學部醫師為機構之負責醫師,負責和機構防疫長討論、快篩陽判陽、法傳通報及開立口服抗病毒藥物,醫事處進行掛號及結帳,護理部安排開診時間及診間,藥劑部負責抗病毒藥物交互作用審核、建議及用藥衛教。
(2)核酸檢測(PCR):
對於衛生局指定需做PCR的機構,醫務管理室統籌採檢人力,醫檢部於PCR結果出來時,第一時間將結果整理成excel檔,由負責醫師通知機構防疫長,由醫務管理室回報衛生局,感染管制部進行後續法傳通報。
(3)居家視訊關懷:
由各科部醫師及專師組成居家視訊關懷團隊,義大醫院負責機構之住民於確診法傳通報後,直接由居家視訊關懷團隊接手後續的每日關懷,對於病況有變化的住民給予建議,防疫長若對住民狀況有任何需要協助之處也可直接與負責醫師聯繫。
義大團隊和長照機構間的運作方式
義大醫院為戰情中心指定專責醫院,由主責聯絡人接受戰情中心指示後責成「義大長照小組」進行評估,負責醫師主動和機構防疫長連繫,討論機構疫情現況及解說後續的診斷及投藥流程,而小組則以社群軟體(LINE)為群組主要運作方式,我們成立兩個群組以便於運作。
(1)義大長照小組:成員為義大同仁,主要功能是:
1.討論流程規劃及改善
2.評估患者資料以決定抗病毒藥物種類。
(2)義大-機構合作群組:成員為義大同仁及各機構防疫長,主要功能是:
1.共同事項宣導
2.各機構間意見交流(經驗分享)。
其中經驗分享是非常重要的一環,負責醫師可能無法回覆機構在防疫上遇到的所有問題,防疫長以過來人身份做經驗分享,有時效果更好。
快篩陽判陽及投藥流程(圖二)
若有住民確診,機構需對其他未感染之住民需進行序列快篩,機構大多於早上進行快篩,若發現有住民為快篩陽性時,防疫長準備「快篩陽照片」(住民/健保卡/陽性快篩試劑一起照)及「長照機構申請用藥名單」,並同時利用通訊軟體立即與負責醫師聯繫,醫師由此兩個文件判斷住民是否確診及是否符合抗病毒藥物使用,若有符合,立即於「義大長照小組」群組展開投藥流程審核,所有的評估及討論皆於群組完成,並同時經由義大跨部門建立的綠色通道(含掛號、門診、結帳及領藥),機構人員可於最短時間內完成領藥。
四項特色讓投藥流程更順暢
(1)防疫長填寫「長照機構申請用藥名單」(excel檔)(圖三藍色欄位)
檔案中的項目包含住民基本資料、是否符合使用抗病毒藥、是否有鼻胃管或腎功能問題等不適用Paxlovid的情況及住民目前用藥,基於機構防疫長對住民的熟悉度,這些資料可由防疫長輕易且快速完成,不僅省時也可節省醫院端收集資料的人力。這個檔案是整個流程重點,經由此檔案,我們可幫住民掛號,藥師可用以審核藥物,醫師可參考藥師建議以決定最適合藥物。
(2)綠色通道減少等待時間
看診區、結帳及領藥安排在同一區域,機構人員於約定時間到看診區,拿到處方簽後,經由綠色通道皆可快速結帳及領藥,以免去等待的時間,有助於儘早投藥目標。
(3)機構有固定負責醫師:
醫師是整個流程中心,須啟動投藥流程並決定使用藥物,而機構防疫是持續性的任務,每家機構皆有可能再次發生疫情,負責醫師須和機構防疫長保持連繫並因應突然狀況。固定負責醫師優點在於可充分掌握機構的狀況,熟悉運作流程並可對防疫長的提問做出迅速回覆。
(4)專責藥師審核
Paxlovid效果較好但在臨床使用上有幾項困難處,尤其是跟許多藥物都有交互作用。臨床上,除了使用鼻胃管患者及腎功能極差(腎絲球過濾率<30 mL/min)患者,只能使用Molnupiravir外,其餘都可考慮使用Paxlovid但需要考量藥物交互作用問題。長照機構住民通常都使用多種藥物,尤其是精神科相關藥物,醫師須花費較長時間查詢以決定使用Paxlovid或Molnupiravir。此外,當住民的慢性用藥和Paxlovid有交互作用時須暫時停藥或減量時,也須考慮機構是否可執行,是否會造成用藥困擾。義大有專責藥師進行藥物的評估及提供建議,根據「長照機構申請用藥名單」中住民目前的用藥,藥師列出和Paxlovid有交互作用的藥物及使用時應該注意的事項(圖三黃色欄位),再由醫師依照住民臨床狀況及便利性,選擇最合適的藥物,例如,若因交互作用需停藥或調整劑量的藥物太多,會造成機構用藥困擾,則會選擇Molnupiravir。此外,當使用Paxlovid時,若住民的藥物跟Paxlovid有交互作用,藥師也會在藥袋上寫下注意事項,以提醒機構人員注意相關副作用(圖四)。
義大團隊執行現況
從二O二二年五月十六日至二O二二年七月十日,義大醫院負責36家機構,由3位醫師擔任負責醫師,共開立611份抗病毒藥物,除了極少數個案家屬或住民拒絕用藥,我們對符合使用抗病毒藥物條件者,投藥率接近100%。機構於早上執行快篩,確診住民皆可於當日投藥,大多數住民於快篩陽至領藥時間小於4小時,少數於4至8小時領藥,當然,這些作法對機構住民的影響為何,日後可能要經由更多的資料收集及進一步分析才能得知。