狗貓的咳嗽要怎麼跟噴嚏, 逆向噴嚏, 作嘔等症狀區分, 為甚麼會造成這些症狀？
狗狗的咳嗽（coughing) ,噴嚏(sneezing),逆向噴嚏(reverse sneezing)，作嘔(gagging) 等是我們在每天門診中常常都會看到的問題, 這兩個症狀大多飼主都可以描述正確, 但對於逆向噴嚏, 作嘔（gagging )乾嘔 （retching)就常常聽到五花八門的描述方式, 像是描述，我家狗狗氣喘了,或是他好像吃東西哽到了等描述。
所以反覆的跟飼主確認是哪一種症狀, 對於後續的治療方向選擇,是非常重要的。這些不同的症狀, 代表的都是呼吸道中不同區域的問題, 每種症狀,又有細分為不同狀況, 所以發生這些症狀時, 仔細觀察每個細節,對於疾病的診斷是會有大大的幫助。
🙋♀️ 那麽我們要怎麼分辨噴嚏 （sneezing) , 逆向噴嚏 (reverse sneezing )或是咳嗽 (coughing) 呢?
👩⚕️第一步需要先了解病生理機制, 這些反應都是對於呼吸道粘膜刺激的保護性反射, 這些刺激包含機械性, 發炎, 感染, 寄生蟲性或是黏液堆積等。
➡️噴嚏 （sneezing）：這是對於鼻腔的刺激 造成的反射
➡️逆向噴嚏 （reverse sneezing): 這是對於鼻咽 （nasopharynx)的刺激造成的反射
如連結中的影片
https://youtu.be/U3L4v0W2_Sw
➡️咳嗽 （coughing): 這是對於喉頭（larynx), 氣管支氣管 （tracheobronchial tree) 以及肺部等刺激造成的反射。
🙋♀️什麼是作嘔 （gagging)與乾嘔 (retching) ？
👩⚕️不管是健康或是不健康的動物都會產生呼吸道的黏液, 正常人一天可以產生一杯下的分泌物！這些呼吸道的黏液纖毛會慢慢的將肺部以及鼻子處的這些黏液移到口咽。咳嗽, 噴嚏或是逆向噴嚏都是正常的反射可以將這些外來的物質或是過多的黏液排出。而作嘔 或是乾嘔是為了要將近端氣管或是喉頭處的黏液或是分泌物清除，這個動作在很多飼主會誤認為嘔吐，吐毛球，或是被東西噎到等。
👩⚕️作嘔 （gagging) 或是乾嘔 (retching）發生時 , 通常頭部跟頸部會伸長, 會像是要往地上清喉嚨的感覺
👩⚕️需要去注意作嘔或是乾嘔是發生在咳嗽前或是後
➡️如果是發生在咳嗽前通常與喉頭疾病有關
➡️如果是發生在咳嗽後通常與下呼吸道疾病有關
🙋♀️確認症狀後，獸醫會做什麼理學檢查去輔助區分問題發生的位置呢？
👩⚕️視診
➡️觀察動物是開嘴或是閉嘴呼吸：大多健康的動物在休息的時候至少都可以閉嘴呼吸兩分鐘, 檢查兩邊的鼻孔, 也可遮住一邊的鼻孔, 觀察呼吸時是偶有任何聲音與增加吸氣或是呼氣的用力程度。
➡️確認是否有噴氣的動作 （cheek puffing- 吐氣時兩側嘴皮會膨脹） 的動作, 可能是鼻咽或是兩側鼻腔阻塞所致
Cheek puffing
https://youtu.be/4LcJEoqekJo
➡️入胸處有向內移動的感覺 （thoracic inlet retraction): 通常是吸氣時上呼吸道有阻塞
➡️入胸處有向外移動的感覺（thoracic inlet ballooning) : 通常是小呼吸道在吐氣時有阻塞,也可能最肺葉有向前胸疝氣的可能
➡️觀察是否有用力呼吸的狀況？
如果看到用力呼吸, 需要去辨別是吸氣或是吐氣, 可以讓動物靜靜地站著, 輕輕的摸著肋骨後腹部的肌肉,這樣可以去辨別除了腹部起伏大外,是否有腹部肌肉主動收縮的狀況, 如果有此動物很可能就有小呼吸道阻塞的疾病。
➡️觀察是否有腹式呼吸
⁉️什麼是腹式呼吸？
正常的呼吸是肋間的肌肉橫膈會收縮, 增加胸腔的容量, 讓胸腔產生一個比大氣壓力小的負壓, 空氣就會流進肺部, 而腹腔內容物以及腹壁會被吸氣時的橫膈往後推移及隆起, 所以腹壁的運動在在吸氣時是一個被胸腔推移的被動運動。
腹式呼吸是因為胸腔內有疾病時讓吸氣變大力,橫隔膜更往後推, 進而讓腹壁的膨脹與往後更加明顯 。
在健康的動物, 休息吐氣時, 腹壁的肌肉也不會主動收縮, 但在運動或是因為一些吐氣疾病問題（類似小呼吸道阻塞疾病）, 腹部的肌肉會試著收縮，將空氣盡力排出。所以當動物再有疾病的狀態下, 就會看到腹部在吸氣時膨脹跟吐氣時收縮的更加明顯, 即稱為腹式呼吸。
👩⚕️聽診：
➡️聽心音, 看是否有心雜音,心音的位置以及是跟脈搏有符合。
➡️聽肺音：聽呼氣以及吸氣的聲音, 聽咳嗽後的呼吸聲, 因為在有些咳嗽後分泌物會移動就會聽到有撚髮音 （crackle), 在貓的慢性氣管炎比較常見。
➡️聽喉頭（larynx) 聲音: 在休息且深呼吸時或是在運動後。
➡️確認兩個鼻空的氣流：嘴巴可以些閉起來, 用聽診器分別聽兩側的鼻孔。
👩⚕️觸診：
➡️確認腹腔的肌肉是否有抽動或用力
👩⚕️確定氣管的敏感性：
➡️刺激氣管部看是否會刺激咳嗽
👩⚕️其他檢查
➡️包含血液檢查 （紅白血球等）, 胸腔三張xray (左側右側仰躺或是正趴），都可以協助我們更進一步瞭解問題的位置與狀況。
🙋♀️另外獸醫說聽診到喘鳴聲 （wheezing） 會給我們什麼重要的訊息呢？
👩⚕️喘鳴聲是一種呼吸時可以聽見的高音調口哨聲 （whistling sound)
確認聽到喘鳴聲的時間與聽到的位置是重要的
➡️如果聽到最大聲的喘鳴聲在頸部氣管或是喉頭處
🚨在吸氣時聽到：通常是上呼吸道阻塞, 如喉頭處 （laryngeal)
🚨在呼氣時聽到：少見,通常是為了避免小呼吸道過早關閉的聲音
➡️如果聽到最大的喘鳴聲在胸部
🚨在吸氣時聽到：較大的氣道的問題（如氣管與支氣管）
🚨在吐氣或咳嗽時聽到：通常是小呼吸道阻塞 （如慢性阻塞性肺病等）
👩⚕️確認症狀與問題發生的位置後，要找到問題的原因，類似什麼原因造成了咳嗽的症狀，動物的病史就很重要, 我們可以著重在下面幾點
➡️是否有規律打預防針？ 這可以協助我們對於呼吸道病原的判斷。
➡️在過去出現咳嗽症狀的2-4週內是否有接觸到其他狗狗, 這可能對於傳染性氣管支氣管炎等（如犬舍咳 kennel cough )等能有所聯想。
➡️平常的活動以及附近的環境：因為環境的改變或是接觸植物, 或是家中有在裝潢, 有吸菸的人等都會觸發咳嗽的反應。
➡️如果之前有治療過, 對於治療反應如何: 建議詢問之前使用藥物種類, 劑量,使用多久, 以及對於藥物反應, 如果停藥後, 症狀復發, 是在停藥後多久以後。
➡️什麼時候開始發現有咳嗽的症狀, 以及咳嗽的時間有多久：如慢性支氣管炎造成的咳嗽通常會出有較久的咳嗽病史。
🙋♀️最後如果發現上述的呼吸道症狀，飼主們在家可以觀察些什麼呢幫助我們區別症狀與診斷疾病呢？
➡️觀察 呼吸的模式：是否有增加力道, 是在吸氣或是吐氣的時候, 呼吸次數, 是否有運動不耐等
➡️觀察咳嗽的時間點：是季節性的？在一天24小時內的什麼時候咳嗽？
🚨如果是晚上咳或是乾嘔, 有可能是胃食道逆等,
🚨如果是因為活動或是拉牽繩等造成，可能是支氣管黏膜發炎或是支氣管炎,
🚨如果是在吃飯或喝水時，則可能是喉頭的功能不良, 伴隨著吸入性問題。
❤️最後！如果可以的話，盡量用影片記錄下來
➡️錄影時儘量在安靜的房間
➡️不要在太暗的房間
➡️最好是在穩定安靜或側躺時
➡️需要拍到頭部，脖子，入胸處 , 胸腔與肚子，就是儘量錄影全身，不要只有聲音或是只有影像，或是只有局部照片！
Journal Articles
1. Anonymous. Terminology, Definitions, and Classification of Chronic Pulmonary Emphysema and Related Conditions. A report of the conclusions of a ciba guest symposium. Thorax. 1959 Dec; 14(4): 286–299.
2. Wheeldon EB. Pirie HM, Fisher EW, Lee R. Chronic bronchitis in the dog. Vet Rec. May 1974;94(20):466-71.
3. Wheeldon EB. Pirie HM. Measurement of bronchial wall components in young dogs, adult normal dogs, and adult dogs with chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis. November 1974;110(5):609-15.
Proceedings
1. Padrid P. Respiratory Disease: How to Reach a Diagnosis. British Small Animal Veterinary Congress 2011
2. Dominguez Ruiz M, Reinero C, Vientos-Plott A, Grobman M, Silverstein D, Gomes E, Le Boedec K. Inter-Clinician Reliability of the Respiratory Physical Examination in Dogs and Cats with Abnormal Breathing Patterns. 28th ECVIM-CA Congress, 2018
3. Padrid P. Diagnostic Approach to Patients with Cough, Sneeze, and Respiratory Distress. ABVP 2013
4. McKiernan B. Sneezing and Snorting—What Should I Do? World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2001
5. McKiernan B. The Sneezing Cat - Nasal And Sinus Disease. AAFP Fall 2001 Meeting
6 Mckiernan B. Cough, sneezing, gagging : interpreting history and physical exam finding in animals with respiratory disease.Medical FAQs, 2020.
