《ER日記》 醫生,為什麼我不能住院? — 淺談安排住院的那些眉角

更新於 發佈於 閱讀時間約 6 分鐘

  病人到急診掛號後,第一句話是什麼呢?

  大部分的人抱怨身上的不舒服,也有些人喜歡在看診之前先抱怨一番為什麼等那麼久。不過也有的人喜歡單刀直入、需求簡單明瞭,看見醫生的第一句話就是:「醫生,請讓我住院。」

  通常都要醫生追問後,病人才會開始解釋說因為這裡或那裡不舒服,所以想要住院做檢查。只不過,急診醫師給出的答案往往會讓病人失望,醫師需要大費口舌地向病人解釋為什麼沒辦法直接讓他住院。

  事實上,到底能不能住院這件事,還是要回歸到健保。健保規定著什麼樣的狀況能住院,假如健保的審核委員事後認定這個病人不符合住院的標準,那就會祭出讓人聞之色變的「核刪」——也就是不給錢。也就是說,在絕大多數的醫院,醫師判斷病人的疾病有一定的嚴重程度,才會安排住院。

  當然,假如想要全自費住院,那就不會受到健保限制。只不過這個「全自費住院」與一般常聽到的自費病房是兩回事,自費病房是每日多付額外的病房費,全自費住院則是所有的藥物、醫材、每日的護理及診療費用全都是自費,動輒幾十甚至幾百萬,對一般人而言往往是個可怕的數字(可以想像成出國旅遊時不幸住院的那種費用),除非是超級富翁,不然幾乎沒有人會選擇這種住院方式。

  對於病人來說事情到此為止,但對醫院與醫師來說,中間還是有一些眉角——上面提到的「醫師判斷」,究竟是由哪一個醫師判斷?

  病人要住院可以分成門診入院和急診入院兩條路。門診相對單純,門診醫師決定自己收治病人住院,就可以直接幫病人進行登記。但急診卻比較複雜,因為看診的急診醫師並不是住院負責照顧的醫師,所以需要決定由哪個醫師安排住院。這個問題被稱為「簽床權」,每一家醫院的規定不完全相同,大致上可以分成兩類:有些醫院是由急診進行簽床,急診醫師判斷需要住院就可以安排住院,由哪一位主治醫師收治也由急診決定;有些醫院則是由病房的主治醫師決定,急診醫師若認為病人需要住院,就要先電話會診相關科別的主治醫師,對方也同意收治後才能安排住院。

  制度看起來很單純,但事情沒有這麼簡單。簽床權這見看似明確的制度,卻容易成為醫院裡病房和急診產生摩擦的導火線。

  有時候,不同的疾病早期表現十分類似,即使安排檢查也難以區分,假如由急診簽床,有時就會錯把某一科的病人安排給另一個科別的醫師。這種狀況有時會對病房的主治醫師和護理團隊造成麻煩,醫師需要會診其他科別的醫師,或是再安排將病人轉給其他科別;護理團隊則需要照顧比較不熟悉的疾病。這種錯誤究竟是因為急診醫師診斷的功力不足?還是病房醫師在觀察疾病病程後有著後見之明?兩種情況都常常出現,但當兩方發生爭議時往往難以冷靜地討論,這也是急診簽床容易引起的爭議。

  但是簽床權在病房手上時,又會產生截然不同的問題。

  有一些病人身體狀況複雜,同時有多重的慢性疾病而彼此又互相影響,來到急診時需要處理的疾病有好幾個。在這個專科化的年代,大部分的醫師都不喜歡處理其他科別的疾病,這種多重疾病的病患往往淪為急診室的人球,被不同的科別推來推去,等了好幾天都沒有主治醫師願意安排住院。另外,也有些病人的疾病難以診斷,檢查往往要花上不少時間,但不少病房醫師不喜歡診斷不明確的病人,常常要求急診安排一堆檢查,在檢查結果確定前都不同意安排住院。還有一些病人是不同科別間對治療的想法不同,這種問題常出現在內外科之間,內科認為這個疾病需要手術介入,而外科則認為內科治療就好,兩方都不願意收至住院。這三者的共同的結果是這些狀況比較複雜的病人反而被留在急診,他們苦苦等待病房,卻不知道自己根本連開始排隊的資格都沒有。

  病房簽床的規則在某些醫院還會出現一個很詭異的現象,就是「柿子挑軟的吃」。以某北部知名醫學中心為例,病房的總醫師要負責安排每天的入院,當排完門診入院後,剩下的空床就要安排急診病人入住。這時,病房的總醫師就要來急診挑菜。挑菜可是大有學問,總醫師若是沒挑好,可是要倒大楣的!首先,VIP們會優先被安排住院,甚至就算沒有床位也要想辦法跟其他病房借;再來則是看看急診待床的病人有沒有誰是科內主治醫師的老病人,老病人也要優先住院,否則主治醫師可能會不開心——在某些鬥爭嚴重的科別,挑菜也是鬥爭的工具:一旦某個主治醫師被科內的大老們討厭,他的病人在急診就會等到天荒地老,沒有住院的機會。

  等到該科的老病人挑完後,接下來總醫師就會從其他急診候床的病人挑選。問題橫跨太多科的先排除、診斷不明確的也排除、病人本身身體狀況太差的也不要、病人或家屬態度太惡劣的也不要。假如問題很單純是自己科別的可以收住院,假如收不滿,那麼去挑一些其他科相對簡單的病人(例如蜂窩性組織炎、泌尿道感染這種「好菜」)也是可以的。當然,病房總醫師的精挑細選也是有他們的苦衷,若是挑了情況太複雜或診斷不明確的病人住院,只會挨主治醫師罵;讓病情太嚴重的病人上病房,一個弄不好就要在病房急救;有些家屬態度十分惡劣,上了病房一下嫌房間不夠大一下嫌隔壁太吵,弄得護理師不得安寧;為了避免這些狀況,從急診收住院的病人要精挑細選,以免不小心挑了個炸彈回來。只不過在這樣的制度下,有些沒被挑到的病人,就會在急診日復一日地等下去。

  當然,醫院也知道簽床制度可能造成的問題,所以對於這種需要住院卻沒有適當科別願意安排的病人,醫院也有相對應的措施。

  有一些醫院會採用輪值制度,由有空床病房輪流收治這些病人,大家輪流當苦主;我過去工作的醫院則是有「判科」機制,相信官大學問大、領導總是英明的,由內科主任(跨不同科部則是副院長)來決定這個病人花落誰家;也有些醫院(例如前面提到的某知名醫學中心)設立了「整合醫學病房」,專門收治這種治療牽涉許多不同科別的病人。  

  當然,辦了住院是一回事,到底有沒有病房可以住院就是另一回事。若是這一陣子有注意醫療相關新聞,一定會看到諸多「護理人力嚴重不足」、「急診壅塞」等聳動的標題。若要簡單地說,那就是因為病房的護理師不足,所以病房的床數被迫縮減,病人被迫留在急診等上許久才有病房。但到底為什麼會有這樣的危機,就不是三言兩語可以說完的,可以再寫成一篇文章了。

  最後,還有一句話想要對那些一走進急診室劈頭就問能不能住院、或是聽到病房要排隊就大吵大鬧的人說:

  急診不是飯店櫃台!假如想要走進去就有地方睡,請去飯店!

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好多好複雜的考量.......
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發文者
2024/08/15
縱光☆興趣使然的小說家 其實出發點立意良善,就是要讓病人被適當的科別收治。只是現代醫學次專科分的越來越細,隨著高齡化時代病人的狀況也越來越複雜,才衍生出這麼多的問題QQ
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