《ER日記》 醫生，為什麼我不能住院？——淺談安排住院的那些眉角

　　病人到急診掛號後，第一句話是什麼呢？

　　大部分的人抱怨身上的不舒服，也有些人喜歡在看診之前先抱怨一番為什麼等那麼久。不過也有的人喜歡單刀直入、需求簡單明瞭，看見醫生的第一句話就是：「醫生，請讓我住院。」

　　通常都要醫生追問後，病人才會開始解釋說因為這裡或那裡不舒服，所以想要住院做檢查。只不過，急診醫師給出的答案往往會讓病人失望，醫師需要大費口舌地向病人解釋為什麼沒辦法直接讓他住院。

　　事實上，到底能不能住院這件事，還是要回歸到健保。健保規定著什麼樣的狀況能住院，假如健保的審核委員事後認定這個病人不符合住院的標準，那就會祭出讓人聞之色變的「核刪」——也就是不給錢。也就是說，在絕大多數的醫院，醫師判斷病人的疾病有一定的嚴重程度，才會安排住院。

　　當然，假如想要全自費住院，那就不會受到健保限制。只不過這個「全自費住院」與一般常聽到的自費病房是兩回事，自費病房是每日多付額外的病房費，全自費住院則是所有的藥物、醫材、每日的護理及診療費用全都是自費，動輒幾十甚至幾百萬，對一般人而言往往是個可怕的數字（可以想像成出國旅遊時不幸住院的那種費用），除非是超級富翁，不然幾乎沒有人會選擇這種住院方式。

　　對於病人來說事情到此為止，但對醫院與醫師來說，中間還是有一些眉角——上面提到的「醫師判斷」，究竟是由哪一個醫師判斷？

　　病人要住院可以分成門診入院和急診入院兩條路。門診相對單純，門診醫師決定自己收治病人住院，就可以直接幫病人進行登記。但急診卻比較複雜，因為看診的急診醫師並不是住院負責照顧的醫師，所以需要決定由哪個醫師安排住院。這個問題被稱為「簽床權」，每一家醫院的規定不完全相同，大致上可以分成兩類：有些醫院是由急診進行簽床，急診醫師判斷需要住院就可以安排住院，由哪一位主治醫師收治也由急診決定；有些醫院則是由病房的主治醫師決定，急診醫師若認為病人需要住院，就要先電話會診相關科別的主治醫師，對方也同意收治後才能安排住院。

　　制度看起來很單純，但事情沒有這麼簡單。簽床權這見看似明確的制度，卻容易成為醫院裡病房和急診產生摩擦的導火線。

　　有時候，不同的疾病早期表現十分類似，即使安排檢查也難以區分，假如由急診簽床，有時就會錯把某一科的病人安排給另一個科別的醫師。這種狀況有時會對病房的主治醫師和護理團隊造成麻煩，醫師需要會診其他科別的醫師，或是再安排將病人轉給其他科別；護理團隊則需要照顧比較不熟悉的疾病。這種錯誤究竟是因為急診醫師診斷的功力不足？還是病房醫師在觀察疾病病程後有著後見之明？兩種情況都常常出現，但當兩方發生爭議時往往難以冷靜地討論，這也是急診簽床容易引起的爭議。

　　但是簽床權在病房手上時，又會產生截然不同的問題。

　　有一些病人身體狀況複雜，同時有多重的慢性疾病而彼此又互相影響，來到急診時需要處理的疾病有好幾個。在這個專科化的年代，大部分的醫師都不喜歡處理其他科別的疾病，這種多重疾病的病患往往淪為急診室的人球，被不同的科別推來推去，等了好幾天都沒有主治醫師願意安排住院。另外，也有些病人的疾病難以診斷，檢查往往要花上不少時間，但不少病房醫師不喜歡診斷不明確的病人，常常要求急診安排一堆檢查，在檢查結果確定前都不同意安排住院。還有一些病人是不同科別間對治療的想法不同，這種問題常出現在內外科之間，內科認為這個疾病需要手術介入，而外科則認為內科治療就好，兩方都不願意收至住院。這三者的共同的結果是這些狀況比較複雜的病人反而被留在急診，他們苦苦等待病房，卻不知道自己根本連開始排隊的資格都沒有。

　　病房簽床的規則在某些醫院還會出現一個很詭異的現象，就是「柿子挑軟的吃」。以某北部知名醫學中心為例，病房的總醫師要負責安排每天的入院，當排完門診入院後，剩下的空床就要安排急診病人入住。這時，病房的總醫師就要來急診挑菜。挑菜可是大有學問，總醫師若是沒挑好，可是要倒大楣的！首先，VIP們會優先被安排住院，甚至就算沒有床位也要想辦法跟其他病房借；再來則是看看急診待床的病人有沒有誰是科內主治醫師的老病人，老病人也要優先住院，否則主治醫師可能會不開心——在某些鬥爭嚴重的科別，挑菜也是鬥爭的工具：一旦某個主治醫師被科內的大老們討厭，他的病人在急診就會等到天荒地老，沒有住院的機會。

　　等到該科的老病人挑完後，接下來總醫師就會從其他急診候床的病人挑選。問題橫跨太多科的先排除、診斷不明確的也排除、病人本身身體狀況太差的也不要、病人或家屬態度太惡劣的也不要。假如問題很單純是自己科別的可以收住院，假如收不滿，那麼去挑一些其他科相對簡單的病人（例如蜂窩性組織炎、泌尿道感染這種「好菜」）也是可以的。當然，病房總醫師的精挑細選也是有他們的苦衷，若是挑了情況太複雜或診斷不明確的病人住院，只會挨主治醫師罵；讓病情太嚴重的病人上病房，一個弄不好就要在病房急救；有些家屬態度十分惡劣，上了病房一下嫌房間不夠大一下嫌隔壁太吵，弄得護理師不得安寧；為了避免這些狀況，從急診收住院的病人要精挑細選，以免不小心挑了個炸彈回來。只不過在這樣的制度下，有些沒被挑到的病人，就會在急診日復一日地等下去。

　　當然，醫院也知道簽床制度可能造成的問題，所以對於這種需要住院卻沒有適當科別願意安排的病人，醫院也有相對應的措施。

　　有一些醫院會採用輪值制度，由有空床病房輪流收治這些病人，大家輪流當苦主；我過去工作的醫院則是有「判科」機制，相信官大學問大、領導總是英明的，由內科主任（跨不同科部則是副院長）來決定這個病人花落誰家；也有些醫院（例如前面提到的某知名醫學中心）設立了「整合醫學病房」，專門收治這種治療牽涉許多不同科別的病人。　　

　　當然，辦了住院是一回事，到底有沒有病房可以住院就是另一回事。若是這一陣子有注意醫療相關新聞，一定會看到諸多「護理人力嚴重不足」、「急診壅塞」等聳動的標題。若要簡單地說，那就是因為病房的護理師不足，所以病房的床數被迫縮減，病人被迫留在急診等上許久才有病房。但到底為什麼會有這樣的危機，就不是三言兩語可以說完的，可以再寫成一篇文章了。

　　最後，還有一句話想要對那些一走進急診室劈頭就問能不能住院、或是聽到病房要排隊就大吵大鬧的人說：

　　急診不是飯店櫃台！假如想要走進去就有地方睡，請去飯店！