醫療筆記EP73-醫療的轉院,沒你想像中這麼簡單

閱讀時間約 9 分鐘

在就醫的過程中,我們最常見到的情況就是經過治療後,診斷後需要治療或是緊急處置,沒有相關科系醫師,導致無法繼續治療被強制轉院的情況也是不少,不過也還有一類的轉院,是家屬自己要求的,而今天的故事,就在於轉院的故事。


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簡易的轉院原則解說

一般來說,舉個最常見的例子,例如車禍腦出血,需要住院加護病房及相關科系醫師(神經外科)等等,有可能當下醫院為符合這兩種情況下,就會要求家屬需要轉院,原因就是在於這兩個選項,說簡單一點就是

1.住院需要床位

住院情況下可能需要病房,而病房也會要相關科系床位,如肝硬化住院,就會住院在肝膽腸胃科病房或內科病房,而當那個單位沒床位時,院內需要去其他單位借床。也可能住院是加護病房,加護病房每家醫院的量能通常都不多,畢竟加護病房需要非常大量的醫療人力照顧,尤其是護理師的珍貴性,而醫學中心的加護病房也分更細(如神經外科加護病房、心臟內科加護病房等等)


一旦發生院內沒床位的情況下,院內會啟動一件事情,試著去其它單位借床,例如今天梗塞腦中風要住內科加護病房,內科加護病房沒有床位,院內會向外科加護病房借床,讓這患者可以收入,這當然就是會存在風險就是護理師的不熟悉,因為每一個單位照顧的病患狀況不一樣,我之前一直強調:護理師不是只要給藥量血壓就是護理師,一旦對不熟悉屬性的患者入住,自然發現問題的機率就不會是常態,臨床最大的問題是:有床位沒專人顧


而最常聽到的一句話就是護理師需要去訓練,試著去照顧不同屬性的患者,我會覺得術業有專攻,你今天不會去請一個專門看眼科的醫師幫你看脊椎骨投是否有退化吧?或是請耳鼻喉科醫師幫忙看一個腸胃道的電腦斷層判讀,這是不合理的,既然這樣,護理師去照顧自己不熟的病患,相信我這樣形容,就會有底了。


筆者擅長的是大內科,因為長期在加護病房、急診、以及一些腫瘤知識,但要問我關於外科的管路照顧或是外科術後,那還真的不是我的專業,所以我才說,護理師也是術業有專攻。



2.住院需要醫師

會這樣說就是有關需要住院的病患,收住院一定要有相關醫師照顧,不是有床就可以住院,例如外科患者今天要收住院,剛好這家醫院當下無外科醫師值班,你一樣不能收住院,也是會有機率要求你轉院的。


3.醫療設備應用

需要轉院的患者有一部分是需要很特殊的醫療儀器/藥物,如中風的血栓溶解劑、毒蛇咬傷的蛇毒血清、或是腸胃道大出血需要做肝臟栓塞術(TAE)、燒燙傷需要高壓氧治療等,一旦該院無這類設備,就會要求轉院,以求患者安全。


這大概是我目前臨床經驗遇到要轉院的情況,僅供給讀者參考。畢竟是有遇過才有經驗分享


自動出院是甚麼

而還有一種是很特別的情況,就是患者於該院可能在治療中,又或許該院是可以處理的狀況,但家屬堅持要轉往他院,或是患者狀況不佳(生命徵象危險),家屬堅持要離院或甚至又要帶往他院,因為強制轉院等情況有病危安問題,通常就會請家屬或患者簽署一份自動出院同意書(又稱作AAD同意書)。


我要敘述的事情是,不管今天是否正當或非正當轉院下,因為下一家醫院要接手的,一定會需要有相關的資料,這點我要聲明的是,當天或隔1-2天的轉院,雲端健保也不見得有資料的,尤其是像電腦斷層這類影像,上一家醫院做了,下一家醫院是不可能幫你做的(健保不符,除非病況改變),又或是抽血、心電圖等資料,一旦沒有資訊,下一家醫院會很棘手,等於全部從頭來過,這樣對病人身體我覺得也不好。


我覺得最好的建議是,真的不要省那個幾百塊錢資料費用(如病歷摘要/光碟影像檔案等),畢竟就是有情況需要轉院,誰知道你在下一家醫院重複做檢查時候,會不會延誤病況,所以轉院的我建議你還是多花一點費用買資料,對病人真的比較好,我敘述的是在自動出院情況,你可以詢問的是可否給下述病歷摘要等資料(這是我臨床經驗分享參考)

1.病患並摘

2.抽血報告

3.檢查報告或光碟片等


我覺得資料準備齊全及確認當家是否有相關床位/醫師等,確認完轉院,安全度會更高,前提是建議能買的資料就上述的資料,真的不要省,延誤治療就會後悔省這些錢。



醫療實戰筆記


今天在看診的時候,我們看到家屬輪椅推了一個患者到院,這患者看起來就四肢無力,且還拿著一個塑膠袋,還沒掛號就一直嘔吐,而檢傷的我們協助去量血壓,我順便問狀況


我:先生,你是哪裡不舒服


患者沒回答,在一旁的家屬回應


家屬:喔~他在XX醫院治療,那邊醫師說他檢查有腦出血啦,因為要住院沒辦法,所以我們自己帶來了。


我:今天發生的,哪家醫院啊,因為我們沒收到訊息說你們要來。


家屬:阿那家醫院就脫脫拉拉的啊,說甚麼轉院要花救護車費用4000多,還說要給我們轉院資料,拜託~那要等多久,我們就說自己來啊,還比較快,反正喔,先讓我們住院吧。


我:先讓他躺床,我們先處理,XXX快點掛號,XXX量血壓,順便monitor接上。


醫師緊急走來詢問家屬


醫師:那XX醫院你們有帶病摘嗎?還是檢查的光碟片


家屬:沒有啊,就匆忙來,健保卡不是插下去就看的到了嗎?


拜託民眾要有認知~健保卡不是萬能的


醫師:哪有這種事情,剛剛發生的病況雲端也看不到啊,你們剛剛做了甚麼檢查,發生甚麼事情


反正就是因為沒有資料,家屬也說得有頭無尾,再講下去根本又延誤治療,所以又從頭做了一遍問診檢傷,而問完後醫師喊了一下


醫師:先抽CBC、BCS、PT、備血、ABG、LAC、NH4.........


我們抽完血後,只見醫師正在連繫這患者來的上一家醫院


事後得知道(因為要有故事延續性,所以我時間點有做切換),原來這患者在XX醫院急診,因為長期飲酒,喝酒跌倒撞到頭部,有告訴這患者本院無ICU(加護病房床位),所以問家屬要轉哪家醫院,做自費救護車去,家屬表示極度不滿,表示醫院坑錢,所以堅持自己帶去,上一家醫院經協調,告知打一些止血藥等等,家屬嫌該院脫時間,說會延誤患者病況。故最後只能讓家屬簽署AAD同意書,而上一家醫院醫師還很好心說請他們花個350元買電腦斷層影像及病歷摘要,家屬更是在急診咆嘯說:因為醫院未處理好而還要額外收錢,所以就拒絕下自己帶走患者,自己開車直接送來我們醫院。


醫師電話結束後馬上叫家屬來護理站.........


醫師對家屬:你們知道腦出血要住加護病房嗎?目前我們醫院也沒有加護病房床位啊,你們都沒有問我們醫院能不能收住院就送來,現在我手頭也沒有上一家醫院資料,檢查報告也沒有,我沒有多餘手邊資料,我也只能從頭做檢查,如果有情況,還是要轉院,這個要先講清楚。


家屬:沒關係啦,你們先處理看看,反正要花那4-5千元做救護車,我覺得太貴了啦........


抽完血後,醫師開了電腦斷層檢查,於是傳送推患者去放射科,一做完放射科就打來


放射師:ㄟ~那個XX患者ICH(腦出血),非常大片ㄟ,你們趕快聯繫轉院,這太大範圍了


醫師馬上點開電腦.,看了之後臉也綠了,滿滿的左側腦出血,連右邊腦部都有出血狀況。(事發後才看到患者外院的片子,原來出血又變得比上一家醫院更大片,加上家屬又延遲送往,中間也不知道發生甚麼事情,反正病人一從放射科回來,看到他意識越來越糟)。



一裝上monitor後,患者心跳只剩下35-40/min,然後床單旁邊有嘔吐物,這正是非常典型的腦出血症狀,所以這患者下場很慘,醫師給予插管,結果插管後病患一度心跳停止,又再度CPCR,把患者搞得死去活來樣。


關於腦震盪和腦出血的分辨,可參考我的:醫療筆記EP63-關於頭部外傷,你知道什麼是腦震盪,什麼是腦出血嗎?醫療衛教篇



最後在CPR就醒後,本院仍然沒有ICU(加護病房)床位,所以醫師聯繫了其它醫學中心,這次讓家屬轉更遠的醫院,花了6000元的救護車費用,家屬帶患者離開我們視線。



結論

轉院的嚴重度可大可小,但轉院真的要準備齊全才不會有這樣的憾事,該院醫師是否有無/儀器/床位等等都是要確認,而且狀況不好的患者,醫院都建議要坐救護車了,都提醒要拷貝病歷資料了,今天故事就是為了省一個4000多元,送來醫院所有手頭資訊沒有,又從頭做一遍,認真說一件事情,救護車送患者畢竟還是比較快(可以闖紅燈),外加救護車有急救裝備,反正總總....今天這件事情是否有家屬延誤就醫,大家心裡有底就好,希望有更多人知道,醫療這一塊,真的不要輕忽啊!


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