陽光普照的日子前，必經的黑夜

＿心衰竭四本柱之下，負重前行的運動治療

隨著最新指引的問世，心衰竭的治療躍上舞台，成為鎂光燈的焦點。各相關醫療人員迅速調校治療處方，以期讓這個族群獲得更優質的照護，與過往的不同在於用藥更為積極、及早介入以及強調團隊照護。

血管收縮素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管收縮素受體阻斷劑 / 腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、乙型交感神經阻斷劑（β-blocker）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）以及第二型鈉 - 葡萄糖共同輸送器抑制劑（SGLT-2i）等四種用藥，號稱心衰四本柱。

過往建議依序加入，近年來則傾向在短時間內、積極用上四本柱，有強大的臨床試驗支持可以有效降低全因死亡率，也讓醫界對心衰竭的治療有了重要的突破！

而積極使用的意思是在病人可以忍受的情況下，將藥量一次加到指引建議的劑量。

聽起來十分有道理，積極也不是壞事；

但這四本柱在臨床上卻是讓病人吃足了苦頭⋯⋯

四本柱的用藥很多是為了降低血管阻力、降低血壓，以減少心臟負荷。以目前的用藥指引，只要病人可以忍受，就會一次用上，臨床上經常看到病人因為低血壓造成頭暈昏沈、噁心嘔吐、全身無力、缺乏活力等症狀，很多病人形容，就像身體被抽乾，只剩下魂魄。

積極的照護團隊在患者被診斷出來時就迅速出動，要他們規律用藥、適當的營養補充、開始運動並且保持樂觀！

但如何說服走在黑暗深淵裡的病人，接下來肯定陽光普照，卻是醫療團隊極大的挑戰。

杜小姐就是一個剛開始在對抗心衰竭的人，除了心臟功能欲振乏力之外，還有棘手的心房震顫合併心室快速反應，量到的收縮壓幾乎沒超過90，有時只有七十幾，每次來都是坐著輪椅，垂頭喪氣、愁眉不展，看起來比實際年紀老了十幾歲。

她正處在血壓低-疲倦感-不想動-腸胃蠕動不良-沒有食慾-睡不著-整天只想躺的惡性循環裡掙扎，每一個不舒服的症狀都是沈重的沙包，帶著她一直墜落。

要一個精疲力盡只剩下軀殼的人運動，是在開玩笑嗎？

如果我是杜小姐，肯定也只想躺平

每次都要半哄半騙、一番拉鋸，才能把她放到跑步機上，因為血壓脈動不是很明顯，電子血壓計通常量不到，自己拿起聽診器來聽，也得聚精會神才能聽到徬彿遠處傳來的運作。生理監視器上的反應大部分都是運動治療指引上的「黃燈警戒」，例如血壓過低、心律變化、運動中血壓不升反降、病患耐受力差⋯⋯

遊走在黃燈警戒邊緣帶病人做運動治療，在心衰竭的病人身上不算罕見。我記得曾經帶血壓只有70出頭的病人走樓梯，因為他準備出院而家住4樓；曾經在跑步機上一邊擋著病人，一邊大聲要他繼續走啊別停下來；也曾經歷心電圖從規律的脈動一秒變化成心率不整，必須讓病人趕快暫停。

我常常覺得治療師的心臟也需要被訓練得勇敢一點！

必須如鷹眼銳利看到細微的變化；如小心翼翼的兔子滴定運動處方；如警醒的豹，隨時準備接住他們。

經過一段時間的努力，杜小姐從閉著眼睛被跑步機跑帶拖著走，一直到可以一邊運動一邊侃侃而談，然後回到他熟悉的社區女性專屬運動課程。

治療告一個段落之後，她特地來跟我道謝。

「這一路走來好不容易啊!謝謝您在一開始的時候沒有放棄」我們相視而笑，盡在不言中。

適當的運動訓練能幫助心衰竭的病人有更好的生活品質，並能穩定症狀減少再住院的風險！讓他們踏出第一步，帶出惡性循環的迴圈，絕對需要專業醫療人員的協助，更細膩的關懷和陪伴，期待更多患者能因為這些努力而真正獲得長期、穩定的改善。