愛麗絲的訊息——虹彩炎與僵直性脊椎炎

在希臘神話中，愛麗絲（Iris）是彩虹的擬人化身，也是天堂與人間的連結。據說，當女人過世以後，愛麗絲會引領著女人的靈魂前往另一個世界。在奇美博物館藝術廳展示的畫作《杜法奇亞公主肖像》中，法國女畫家伊麗莎白．維傑－勒布倫在公主手中加上了一條象徵著愛麗絲的彩虹絲巾，來表示對於已逝公主的哀悼與祝福。由於種類繁多的鳶尾花具有各式各樣的色彩，因次在植物學的命名上便借用了「Iris」這個名字來作為屬名。而作為法國王室象徵的「fleur-de-lys」雖然被翻譯作「百合花飾」，其取材其實是來自於鳶尾花，其中的三片花瓣分別代表著信仰、智慧，與英勇。當聖女貞德高舉著白底金色花飾旗幟英勇抵抗英格蘭軍隊時，更賦予了鳶尾花「自由」的含義。除了彩虹女神的身分以外，愛麗絲同時也是天神宙斯與赫拉夫婦的傳訊女神，並且以長著一對翅膀的女人作為其代表形象，其神職類似中國神話當中作為西王母信使的「青鳥」。在基督教，與女神同名的鳶尾花也可以象徵著天使報喜（Annunciation），在將來自上帝的訊息傳遞給即將懷孕生子的聖母瑪麗亞時，天使加百列所扮演的角色就如同希臘神話中的愛麗絲一樣。無論是代表暴風雨已經結束的彩虹、或者暗示著新生命的即將來臨，也都讓鳶尾花同時具有著「光明」與「希望」的寓意。

虹膜不只是眼睛多樣色彩的來源，其環狀構造或許也讓人聯想到彩虹，因此，西方醫學將虹膜命名為「iris」。正如同名的希臘女神，虹膜可說是是傳遞某些身體異常狀況的「信使」。「虹彩炎（Iritis，或稱為虹膜炎）」屬於「前葡萄膜炎（anterior uveitis）」，是一種牽涉到眼球前房中層組織的異常發炎，通常會出現眼睛發紅、疼痛、視力模糊、畏光等症狀。雖然許多時候前葡萄膜炎的發生找不到任何原因，但前葡萄膜炎也可能因為眼球受傷而引起、或者是身體某些疾病的症狀表現。在臺灣，有37.5%的前葡萄膜炎發生原因不明、18.8%與人類疱疹病毒感染有關，另外還有25%前葡萄膜炎的發生與HLA-B*27基因（HLA-B27抗原）有關。梅毒、結核菌感染，以及其他細菌或黴菌感染也是前葡萄膜炎的可能原因。其中，與HLA-B27有關的前葡萄膜炎（HLAB27-AU）通常是急性發生、一次只發生在單側眼睛、而且通常不會持續很久，雖然在發作時的發炎反應可能相當嚴重，甚至在眼科檢查時發現眼球前房出現積膿（hypopyon）的現象。患者通常在20到40歲時第一次發作，並且可能反覆在相同或不同眼睛交替發作。平均來說患者大約每年發作一次，然而發作頻率的個別差異相當大。所幸隨著發病時間越久，患者的發作頻率通常也會減少。雖然急性前葡萄膜炎通常很快就會緩解，長期來說卻可能產生青光眼與白內障等後遺症。

與HLA-B27有關的前葡萄膜炎通常也是免疫風濕科醫師所關注的對象。在風濕疾病當中，HLA-B27與僵直性脊椎炎的相關性最為人所知：在僵直性脊椎炎患者中，有超過90%的比例具有HLA-B27。除此之外，HLA-B27也和反應性關節炎、乾癬性關節炎，以及與腸道發炎疾病相關的關節病變的發生有關，這些與HLA-B27相關的關節疾病統稱為「血清陰性脊椎關節病變（seronegative spondyloarthropathy）」。在HLA-B27相關前葡萄膜炎患者當中，大約有50-75%的比例患有僵直性脊椎炎或其他血清陰性脊椎關節病變；事實上，有40%的脊椎關節炎患者在一開始是以葡萄膜炎作為症狀表現。並非所有急性前葡萄膜炎患者都需要轉介至免疫風濕科，然而當患者在45歲以前就開始出現長達3個月以上的慢性下背痛、或者是有週邊關節疼痛的情形，就需要考慮抽血檢查是否具有HLA-B27。當患者檢測出HLA-B27、或者本身同時有乾癬時，就需要由免疫風濕科醫師來評估血清陰性脊椎關節病變的可能性。另一方面，在臺灣漢人族群當中，有15.8%的僵直性脊椎炎患者會出現急性前葡萄膜炎；僵直性脊椎炎疾病活動度較高的患者，發生急性前葡萄膜炎的風險也會比較高。相反地，不同的回溯性分析研究一致發現，在HLA-B27相關前葡萄膜炎患者中，傳統合成抗風濕病藥物methotrexate與sulfasalazine的使用與前葡萄膜炎發作頻率的降低皆有顯著相關。此外，血清陰性脊椎關節病變患者接受抗TNF單株抗體治療也會明顯降低前葡萄膜炎的發作頻率。多數眼科專家可以接受少於一年三次的前葡萄膜炎發作頻率。

HLA-B27會影響T細胞與NK細胞的反應。事實上，HLA-B27有超過百種亞型，而不同族群的盛行率也有所差異。在臺灣漢人族群當中，HLA-B27的盛行率為5.59%，其中大多數（85%）屬於HLA-B2704亞型；對於漢人族群來說，僵直性脊椎炎的發生主要和HLA-B2704亞型有關。必須特別強調的是，並非所有具有HLA-B27的人都會罹患僵直性脊椎炎。以臺灣漢人族群而言，僵直性脊椎炎的盛行率為0.38%，換言之，在具有HLA-B27的臺灣漢人族群當中，只有不到6-7%的比例真正患有僵直性脊椎炎。這也是為什麼在沒有任何關節症狀的情況下，抽血檢驗HLA-B27並沒有必要。然而在家族當中若出現HLA-B27陽性的僵直性脊椎炎患者，其父母、兄弟姐妹，與子女一生當中發生「中軸性脊椎關節炎（axial spondyloarthritis，axSpA）」的機會則高達27.1%。這裡所說的中軸性脊椎關節炎，是僵直性脊椎炎與「無放射影像確認之中軸性脊椎關節炎（non-radiographic axSpA，可視為僵直性脊椎炎的早期症狀表現）」的合稱。當父親為HLA-B27陽性的僵直性脊椎炎患者，其子女發生中軸性脊椎關節炎的機會為12.6%，若母親為HLA-B27陽性的僵直性脊椎炎患者，其子女發生中軸性脊椎關節炎的機會則為41.4%；倘若子女也具有HLA-B27，其發生中軸性脊椎關節炎的風險則會進一步加倍。另一方面，HLA-B27也並非影響僵直性脊椎炎發生的唯一遺傳因素。例如以臺灣漢人族群來說，無論本身是否具有HLA-B27，HLA-B60（HLA-B*40基因的產物）的存在都和僵直性脊椎炎發生風險的增加有關。同時涵蓋臺灣人、中國人，與韓國人的研究報告則顯示，除了HLA-B*27以外，HLA-B*40、HLA-C*15、HLA-DQB1*04等基因也和僵直性脊椎炎的發生有關。相反地，某些遺傳因素則與僵直性脊椎炎發生風險的降低有關，而在漢人族群當中，具有HLA-B*07、HLA-B*13、HLA-B*15、HLA-B*35、HLA-B*46、HLA-B*51等基因的人發生僵直性脊椎炎的風險較低。ERAP1則是另一個與僵直性脊椎炎的發生有關的重要基因。

目前並沒有方法能夠預防中軸性脊椎關節炎的發生，但及早發現有助於改善治療反應與生活功能，雖然患者從症狀發生到發現有中軸性脊椎關節炎常常需要2到6年的時間。「發炎性背痛（Inflammatory back pain）」是中軸性脊椎關節炎最重要的症狀表現，也是僵直性脊椎炎的早期訊號。根據定義，發炎性背痛發生在45歲以下（尤其是20到30歲）的人、通常是漸進式發生，而且症狀會持續3個月以上。患者通常在早晨出現30分鐘以上的背部僵硬，而背部的不適在活動後可獲得改善，對於非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs）通常也會有很好的治療反應。患者可能也會出現兩側交替的屁股疼痛。對於發炎性背痛的警覺有助於中軸性脊椎關節炎的早期診斷，特別是本身曾經出現虹彩炎、乾癬，或是有僵直性脊椎炎家族史的年輕人。

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