4.2 肺栓塞的 Wells Criteria 與 D-dimer 判讀

肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE） 是因 血栓阻塞肺動脈，導致 氣體交換障礙與右心衰竭 的急症。如果未能及時診斷與治療，嚴重 PE 可在數小時內導致猝死，死亡率可高達 30-50%。然而，PE 的臨床表現變異大，症狀可輕可重，如何在急診室快速判斷病人是否有 PE，是每位醫療人員必須掌握的技能。

本篇文章將探討：

✅ 如何利用 Wells Criteria 快速評估肺栓塞風險？

✅ D-dimer 檢測在 PE 診斷中的角色與判讀方式

✅ 高風險 PE 的影像學診斷策略（CTPA vs. Echo）

✅ 緊急治療與抗凝策略

🔹 1. 肺栓塞的高風險族群與臨床表現

📌 肺栓塞的常見危險因子（Virchow's Triad）

PE 通常來自 深層靜脈血栓（DVT），而靜脈血栓的形成可由以下三大機制導致（Virchow's Triad）：

1️⃣ 靜脈血流鬱滯（Venous Stasis）：長時間臥床、長途飛行、久坐

2️⃣ 血管內皮損傷（Endothelial Injury）：外傷、手術、中心靜脈導管

3️⃣ 血液高凝狀態（Hypercoagulability）：癌症、妊娠、口服避孕藥、遺傳性凝血異常

🚨 PE 的典型症狀

📌 「突發呼吸困難 + 胸痛 + DVT 症狀」→ 高度懷疑 PE！

🔹 2. Wells Criteria：快速評估 PE 風險

📋 Wells Criteria（肺栓塞臨床機率評估）

🔍 Wells Score 判讀

📌 若 Wells Score ≤ 4，可先測 D-dimer；若 > 4，應直接安排影像學檢查！

🔹 3. D-dimer：肺栓塞的排除工具（但非確診工具！）

D-dimer 是 血栓溶解後的產物，當體內有血栓形成時，D-dimer 水準會升高。然而，D-dimer 敏感度高（> 95%），但特異性低，很多非血栓性疾病（如感染、創傷、癌症、妊娠）也會使 D-dimer 上升，因此 D-dimer 只能用來排除 PE，而不能確診 PE！

📋 D-dimer 判讀

📌 D-dimer 只適用於低風險病人，對高風險病人應直接做影像學檢查！

🔹 4. 影像學診斷：確診 PE 的標準方法

🛑 常用影像工具

📌 CTPA 是診斷 PE 的標準方法！不穩定病人可先做 Echo 評估右心衰竭！

🔹 5. 肺栓塞的緊急治療

🚨 急診處置

1️⃣ 氧氣治療（O₂）

• 目標 SpO₂ > 90%

2️⃣ 抗凝治療（Anticoagulation）

• 首選：
• • 低分子量肝素（Enoxaparin） 1 mg/kg BID
  • 直接口服抗凝劑（DOACs，如 Rivaroxaban）
• 若使用華法林（Warfarin）：
• • 需搭配 Heparin 5-7 天 以達到抗凝效果

3️⃣ 血栓溶解（Thrombolysis）（適用於低血壓或休克）

• tPA（Alteplase 100 mg IV），2 小時內給完

4️⃣ 手術取栓（Embolectomy）或經導管溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis）

• 適用於高風險 PE，但不適合溶栓治療者

📌 高風險 PE（低血壓、右心衰竭）應立即考慮溶栓！

🛑 結語：如何快速診斷與治療肺栓塞？

✅ Wells Score ≤ 4，可先測 D-dimer，若陰性可排除 PE

✅ Wells Score > 4，應直接做 CTPA 確診

✅ 高風險 PE（休克、右心衰竭）需立即啟動溶栓或手術治療！

🚑 「突發呼吸困難 + DVT 症狀 = 肺栓塞優先考量！」 🚑