頑固性心絞痛：診斷與治療的新視角
重新定義難治性心絞痛頑固性心絞痛，也稱為難治性心肌缺血或不可逆的晚期冠狀動脈疾病，影響了數百萬美國人。儘管冠心病的死亡率有所下降，但隨著人口老齡化，此類患者的數量正在增加。傳統上，這些患者被認為預後不良，但最新的研究表明，其死亡率可能並非先前認為的那麼高。《歐洲心臟雜誌》上發表的研究顯示，這類患者五年內的死亡率約為 17.4%，每年約 3% 左右，與年齡相符的對照組相比並未顯著升高。值得注意的是，心絞痛的症狀、心肌灌注和冠狀動脈解剖結構之間並不總是一致的，因此需要從不同角度理解心絞痛的原因，包括大血管疾病、微血管功能障礙和血管痙攣。
多元化的治療策略
針對頑固性心絞痛患者，全面的評估和治療至關重要。首先，需要確保患者接受最佳的藥物管理，包括積極控制 LDL 膽固醇（目標 <50 mg/dL，至少 <70 mg/dL）、戒菸和血壓管理。同時，應重新評估患者的血管造影記錄，判斷是否仍有機會進行血管再成形術，尤其是針對慢性全閉塞病變（CTO）的介入治療。根據來源，大約 20% 轉診至專科門診的患者可能仍有血管再成形術的機會。
除了傳統療法，一些新的治療方法也為頑固性心絞痛患者帶來了希望：
- 體外反搏 (EECP)：作為美國批准的常見選項，EECP 通過在患者腿部施加壓力來改善心臟的血液流動。MUST-EECP 試驗顯示其能顯著減少心絞痛。
- 經心肌雷射血管新生術 (TMR)：雖然也獲得批准，但其療效和安全性仍存在爭議。直接試驗甚至顯示出潛在的危害。
- 神經刺激：可能在短期內減輕疼痛，但長期效果有限。儘管它能阻斷交感神經張力並改善微循環血流，但其持久性是個問題。
- 藥物治療：雷諾嗪 已被證明對許多頑固性心絞痛患者有效。儘管最初的 ERICA 試驗並非針對難治性心絞痛，但後續對難治性患者的研究顯示，約 60% 的患者在三年內仍持續使用並有良好反應。此外，左旋精胺酸可能通過增加一氧化氮來改善血流，而新型藥物如依布利亞，通過改變線粒體代謝氧氣的方式來減少缺血，也在研究中。
- 血管新生療法：研究顯示，通過基因或細胞療法促進新血管生長具有潛力。特別是 CD34+ 細胞療法 在 ACT34 試驗中顯示出改善心絞痛症狀和運動能力的希望。匯總多項雙盲安慰劑對照試驗的結果也顯示，細胞療法能改善運動時間、減少心絞痛並降低死亡率。然而，由於成本等因素，尚未廣泛應用。目前，基因療法如 EXACT 試驗，通過迷你開胸手術注射血管內皮生長因子（VEGF）基因，也顯示出令人鼓舞的初步結果。
- 冠狀靜脈竇縮窄器：這種裝置通過增加冠狀靜脈竇的壓力，改善心肌內膜的血液灌注，並在臨床試驗中顯示出顯著減少心絞痛的效果。目前也在針對微血管性心絞痛進行研究。
關注微血管性心絞痛與血管痙攣
值得注意的是，許多持續心絞痛的患者可能患有微血管功能障礙或血管痙攣。冠狀動脈反應性測試 可以幫助診斷這些情況，並指導治療。試驗表明，針對診斷結果進行治療比經驗性治療效果更好。對於這些患者，冠狀靜脈竇縮窄器 和細胞療法 可能提供額外的益處。一個案例顯示，一名年輕女性經歷了多次血管造影和搭橋手術後症狀仍未改善，最終發現是嚴重的血管痙攣。
結論：整合照護的重要性
成功管理頑固性心絞痛需要一個整合的照護模式，包括心臟病專家、介入醫師、藥師、康復專家等多學科團隊的協作。通過優化現有的治療方法，並探索創新的療法，我們可以顯著改善這些「無選項」患者的生活品質。未來，隨著更多臨床試驗的進展，針對不同病因和表型的頑固性心絞痛患者將會有更多有效的治療選擇。
