凌晨一點，醫院的加護病房，造影劑注入後的餘味仍殘留在空氣裡，帶著刺鼻的碘味。監視器上的心率曲線規律卻顫抖，輸液泵的滴答聲穩定卻令人焦躁。王女士，62 歲，糖尿病與高血壓多年，因胸痛急診行冠脈介入，術後肌酐從 1.1 mg/dL 躍升至 2.6。她的尿袋比昨晚空了許多，液體像是吝嗇地滴落。
值班的楊醫師翻閱病歷，低聲說：「造影劑相關腎病變？」旁邊的腎臟科會診醫師劉教授則提醒：「我們更傾向稱為 CA-AKI，contrast-associated AKI，因為真正直接因果證據有限。」在昏暗燈光下，他的眼神平靜卻專注。
病房外，護士調整輸液，等張乳酸林格液緩緩輸入。液體復甦與體液過負荷之間的界線細如髮絲。2004 年由 Solomon 發表的研究曾指出等張鹽水能有效降低風險，但後來多項試驗顯示，平衡晶體液比傳統 0.9%NS 更能避免高氯性酸中毒與腎血流惡化。劉教授決定換用 Plasma-Lyte，點滴袋在燈下泛著微黃的光。然而僅僅輸液不足以安心。藥師張慧把一盒小藥包放在桌上：「N-acetylcysteine？雖然證據不強，但部分指南仍列為考慮選項。」楊醫師猶豫：「多數大型 RCT 沒顯示顯著效益。」討論拉扯，像在一張薄紙上反覆劃線，終究難有定論。
深夜兩點，王女士血壓因低輸液壓縮而下降，血氧也微降。呼吸治療師推來氧氣罩，提醒不要忽略肺部的負荷。這正是臨床困境：輸液足以維持腎灌流，卻可能引爆心肺衰竭。她胸口起伏急促，心電圖上偶爾出現早搏。
劉教授提到 2012 年 KDIGO 共識：「重點是個體化，識別高危患者，預防為先。」他舉例：體液狀態的嚴密評估、避免不必要的重複造影、劑量最小化、使用等張液體而非單純口服補液。這些原則在深夜病房顯得冷靜卻難以簡單落實。
凌晨四點，實驗室回報：肌酐再升至 3.1。護士在靜脈管路旁貼上新標籤，標記「觀察 RRT 指徵」。CRRT 機器尚未推來，但那特有的嗡鳴聲彷彿已在走廊盡頭迴盪。楊醫師輕聲與家屬說明：「目前支持治療，若尿量持續減少或鉀升高，就要考慮透析。」家屬點頭，卻緊緊握著手中皺起的病歷副本。
天將破曉，輸液袋快見底。護士打開新袋，透明液體緩緩滴落。王女士的呼吸稍緩，額頭汗珠在晨光裡閃爍。走廊盡頭的窗外，第一縷日光照進來，打在冰冷的地板上，沒有聲響。
評論：
造影相關腎損傷是臨床上最具爭議的診斷之一。早年普遍稱 CIN（contrast-induced nephropathy），認為造影劑本身是直接元凶；然而隨後的觀察與隨機對照試驗顯示，真正因果關係難以明確，於是近年更多採用 CA-AKI 之名，承認病因的多重性。等張晶體液預防的地位最為穩固，但晶體液種類（NS vs balanced solution）仍有爭論；藥物如 N-acetylcysteine 曾一度盛行，後多數試驗顯示效果有限。決策的關鍵在於精準識別高危病人（糖尿病、慢性腎病變、造影劑大劑量），避免不必要檢查，並在支持治療與腎替代治療的門檻間謹慎平衡。(重勝)
參考文獻
- Solomon R, Werner C, Mann D, D'Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol, and furosemide on acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med. 1994;331(21):1416–1420. doi:10.1056/NEJM199411243312104
- Weisbord SD, Gallagher M, Kaufman J, et al.; PRESERVE Trial Group. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med. 2018;378(7):603–614. doi:10.1056/NEJMoa1710933
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