凌晨四點半，台北城南的透析室開著半盞黃光。窗外偶爾傳來彩排的鼓聲：十月十日清晨的升旗典禮，軍樂隊正過最後一遍。林伯雄坐在 5 號機，七十歲，透析第八年，昨晚他說什麼也要早點做完回去看國旗升起。血壓 152/86，腳踝按下去回彈慢，胸口自覺不悶，卻說躺平時會「喘一口」。尿量近乎沒有。護理師阿怡把導管膠帶撫平，打開血泵，啟動自測音像一聲短促的哨。
郭醫師用手持超音波在他前胸劃過，一格一格數：「左前 2、右前 3；側胸加起來二十八格，B 線總數 26。」螢幕上白色的光束從胸膜面向下拖曳，像極夜裡直直落下的雨。阿怡抬頭：「乾體重要再往下嗎？」郭醫師想了幾秒，拿起白板筆寫：「今天先目標 UFnet 6 mL/kg/hr，時間拉長到 4.5 小時，不追求一次乾到底。」他聲音很輕，「B 線高，但不能為了追表面乾而讓心灌流崩掉。」
透析跑了一小時，林伯胸前 B 線再掃：20。阿怡把超濾速率往上加 200 mL/hr 又停住：「老規矩，慢慢來。」她說。低溫透析液開到 35.5°C，血壓仍在 140 上下。林伯看著牆上的轉播測試畫面，旗杆在晨風裡一歪一正。「醫師，我今天想走去總統府前面看，」他笑，「年輕時都在那兒喊口號。」郭醫師說：「今天先讓肺變得輕一些，明天走比較穩。」第二小時，鼓點停了，遠處傳來犬吠。B 線降到 14。阿怡把小枕頭塞在他肩胛下，讓他稍微側躺，掃側胸：還有幾條頑固的光束貼在肋間。郭醫師在心電圖上瞄過，ST 平，偶有早搏。「再多 0.4 公升就好。」他在白板上加註：「若出現無汗低血壓，立刻退回。」藥師簡小姐過來，指著紀錄：「上週因抽筋開了一顆Rivotril，今天先不要；完成後補小量鹽水、伸展。」她對著阿怡眨眨眼，「別讓一個漂亮的 B 線曲線換來一地抽筋。」
第三小時，林伯短暫發冷，血壓掉到 108/64。阿怡把床頭升高一格，稍退 UFnet，藍色泵浦聲隨之變緩，像有人把鼓邊按了一下。五分鐘後，壓回到 120/70。郭醫師把探頭再放回他右前胸，數到最後一格時停了兩秒：「9。」他沒有說「漂亮」，只是把筆收進口袋。窗外第一縷光線落在大安路的樹梢上，枝葉像在輕輕應和。
結束前的五分鐘，阿怡把管路裡的殘液回輸。林伯用力吸一口氣，說胸口鬆了。郭醫師把今日紀錄摺成四格，塞進他的小布袋：「下次還是先掃一遍，再決定抽多少。我們不要靠臉色猜，讓影像講話。」林伯點頭，望向電視：升旗的紅布正往上走，風不是很大，卻足以讓邊角抖兩下。他伸手把針眼按住，手掌穩得像一面小旗。
離開前，阿怡把機旁的濕抹布擰乾，水珠滴在不銹鋼盤裡有節律地響。她把超音波探頭收進套子，又在白板上補了兩行字：一週內分段下乾體重 0.6–0.8 公斤；日間測量家用血壓；若夜間平躺喘或體重回彈，提早加班。窗外的國旗升到桿頂，樂音正好落下最後一拍。她看了看時鐘，笑著對林伯說：「今天別跑太遠，先去吃碗清粥。」他應了一聲，把帽沿往下壓。
評論：
肺超音波把「乾不乾」從摸索變成可量化：B 線反映胸膜下間質含水，Jambrik 2004 年把這個徵象系統化；Zoccali 與同事在 2013 年的研究顯示，透析病人即便無症狀，高 B 線負荷也預示心血管事件與死亡風險。2021 年 Kidney International 的 LUST 多中心隨機試驗，將「以 B 線導引的除水與調藥」與常規比較，高風險透析族群在血壓控制與心衰再發等面向呈現訊號，雖主要複合終點並非鐵口直斷的勝利，卻提供了「以影像微調乾體重」的可行路徑。床邊層面，我傾向把 LUS 作為每日起手勢：先看分佈，再定 UFnet 與時程，避免一次性激進抽水；同時把抽筋、低血壓、灌流不足納入剎車點。節慶與清晨的期盼，值得以更穩妥的節奏守護。(重勝)
參考文獻
- Jambrik Z, Monti S, Coppola V, et al. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water. Am J Cardiol. 2004;93(10):1265–1270. doi:10.1016/j.amjcard.2004.02.012.
- Zoccali C, Torino C, Tripepi R, et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol. 2013;24:639–646.
- Zoccali C, Gargani L, Sicari R, et al. A randomized multicenter trial on a lung ultrasound–guided treatment strategy in patients on chronic hemodialysis with high cardiovascular risk (LUST). Kidney Int. 2021;100(6):1325–1333.
- Mallamaci F, Torino C, Tripepi G, Zoccali C. Lung ultrasound in hemodialysis: from comets to clinical decisions. Kidney Med. 2021;3(6):843–846.
- Torino C, Mallamaci F, Tripepi R, et al. The long-term effect of a lung-ultrasound intervention on risk for death, heart failure and myocardial infarction in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2024;39(2):371–374. doi:10.1093/ndt/gfad187.
