高血磷症是慢性腎臟病 (CKD) 患者最常見且最危險的代謝併發症之一。當腎功能衰退，磷無法有效排出，不僅直接危害心血管健康，更會引發一連串的內分泌失調，導致繼發性副甲狀腺機能亢進 (Secondary Hyperparathyroidism, SHPT)。瞭解這個複雜的病理生理機制，是腎臟科醫師、護理師與藥師制定有效治療和衛教計畫的基礎。
高血磷與繼發性副甲狀腺亢進的關係
- 腎功能衰退： 腎臟是排除體內過多磷的主要器官，當腎功能衰退時，磷會積聚在血液中，造成高血磷。
- 鈣磷失衡： 身體會試圖維持鈣磷平衡，但高血磷會導致血鈣下降，刺激副甲狀腺分泌更多副甲狀腺素。
- 副甲狀腺亢進： 長期的鈣磷失衡會使副甲狀腺過度增生並分泌過多副甲狀腺素，這就是繼發性副甲狀腺亢進。
一、高血磷症的病理生理學根源 (The Root Cause of Hyperphosphatemia)
磷是體內重要的礦物質，主要由腎臟負責排泄。當腎功能下降，排磷能力受損，即開始出現磷滯留 (Phosphate Retention)。
1. 腎功能閾值與磷滯留
- 磷滯留通常在腎絲球過濾率 (GFR) 下降至約 25~40 mL/min (約 CKD 第 3b 期至第 4 期) 時開始發生。
- 初期代償： 在此階段，雖然總磷量增加，但血清磷濃度會透過強大的代償機制維持在接近正常範圍。
2. 早期代償與 FGF-23 的角色
- 纖維母細胞生長因子 23 (FGF-23)： 這是身體在磷滯留早期分泌的重要磷調節激素。作用： FGF-23 濃度會顯著升高，作用於腎臟促進磷排泄，並抑制腎臟製造活性維生素D3。
- 臨床意義： FGF-23 的升高是 CKD 患者最早出現的異常生化指標之一。
二、SHPT 的核心驅動機制：鈣磷失衡的惡性循環
磷滯留是引發 SHPT 的關鍵「起點」。高血磷通過影響維生素 D 代謝和血鈣濃度，直接刺激副甲狀腺腺體增生。
1. 活性維生素D3生成障礙
- 機轉： 腎臟是將非活性維生素D轉化為活性維生素D3(Calcitriol) 的主要場所。CKD 導致腎小管細胞受損，其上的alpha-羥化酶活性急劇下降。
- 結果： 活性維生素D3嚴重不足，導致腸道鈣吸收減少 - 這是導致低血鈣的主要原因。
2. 低血鈣與副甲狀腺腺體增生
- 低血鈣 (Hypocalcemia)： 活性D不足和高血磷 (磷與鈣結合形成沉澱) 共同導致血中離子鈣濃度下降。
- 副甲狀腺的反應： 副甲狀腺細胞膜上有鈣敏感受體 (Calcium-Sensing Receptor, CaSR)。當偵測到低血鈣時，CaSR 被去活化，立即強烈刺激副甲狀腺合成並分泌大量 iPTH。
- 病理學變化： 長期慢性刺激導致副甲狀腺細胞增生，形成結節 (Nodular Hyperplasia)，此時腺體對藥物和低血鈣的反應會逐漸變差，使 SHPT 更難控制。
3. 高血磷的進一步惡化
- 當 SHPT 嚴重，iPTH 極高時，PTH 會持續作用於骨骼，加速骨骼溶解，釋放出大量的鈣和磷到血液中。
- 雖然 PTH 的作用是提高血鈣、降低血磷，但對於腎功能衰竭的患者，腎臟無法將這些多餘的磷排出，導致血磷濃度進一步升高，加劇鈣磷失衡。
- 變成高血磷與低血鈣的狀態。
三、臨床監測與治療原則 (iPTH & Ca x P)
有效的管理目標是打破高血磷和 SHPT 的惡性循環，減少對骨骼和心血管的傷害。
四、參考資料來源 (References)
- KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)
- 中華民國腎臟醫學會臨床診療指引
- Kidney International (KI) Journal - 關於 FGF-23 在 CKD 中的病理作用研究。
