胃食道逆流 (GERD) ：從生理機轉到腦腸軸

什麼是胃食道逆流？

胃食道逆流（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）嚴格來說不單純是一種疾病，而是一種症候群，它可能伴隨多樣化的現象。正因為症狀千變萬化，這類型的患者往往不見得會直接前往胃腸肝膽科求診，而是流轉於胸腔科（咳嗽）、心臟科（胸痛）、耳鼻喉科（喉嚨異物感）或是急診，經過一圈檢查排除心肺問題後，才發現問題出在胃部。[4]

台灣的盛行率

胃食道逆流在台灣是個日益普遍的健康問題。根據統計資料和臨床觀察，在每五到十位成人中，可能就有一位是患者。東亞地區症狀型 GERD 的盛行率在 2005 年前為 2.5%-4.8% [2]，2005 年至 2010 年間為 5.2%-8.5% [1]。東南亞及西亞 2005 年後的盛行率為 6.3%-18.3%，遠高於東亞地區 [3]，甚至台灣在2011年之後盛行率呈現逐年上升的趨勢，包含整個全球在2025年統計的時候，粗估約有 6**%** 到 20% 的成人遭受 GERD 的困擾，也就是說，其盛行率的增加與現代人的生活壓力、飲食偏油、過度糖類精緻化、肥胖率上升等因素息息相關。

胃食道逆流發生的主要原因

正常健康成人每天會發生少量的、短暫且通常無症狀的胃食道逆流，這是一種生理性機制，次數通常遠低於40次 [13]。一些人會誤解胃食道逆流是因為胃酸太少的關係，實際上胃食道逆流不論胃酸多或少都會有發生的機率，重點是胃酸不要亂跑。

根據台大醫院的研究資料顯示 [5]，男性、飲酒、抽煙、肥胖、高血壓、高血糖及高血脂者，有較大的機率可以在內視鏡檢查下發現食道炎。 若單就症狀而言，則是女性與容易緊張、神經質性格的人較常因不適的逆流症狀就醫治療。[10]

肥胖者由於內臟脂肪多，腹內壓較大，可能造成食物在胃停留的時間增長，加上可能因為體型造成下食道括約肌關閉不緊或食道裂孔疝氣，這些都會使胃食道逆流的機會大為增加，肥胖目前已是胃食道逆流症公認的 危險因子。

從肌肉生理的角度來看，核心肌群或者是橫膈膜的張力強度不足的時候也容易導致胃食道逆流。

從生理解剖學上來說，胃食道逆流的發生，主要是因為食道與胃之間的門戶，賁門（cardia）或稱下食道括約肌（Lower Esophageal Sphincter, LES）功能出現問題。

1. 下食道括約肌（LES）功能鬆弛： LES 是一個環狀肌肉，正常情況下，它在食物進入胃部後會緊閉，防止胃內容物回流。當這個括約肌壓力不足或不當放鬆時，逆流就會發生。
2. 食道裂孔疝氣（Hiatal Hernia）： 部分胃體經由橫膈膜上的裂孔突出到胸腔，這會影響 LES 的位置和功能，使其容易鬆弛。
3. 胃排空延遲（Delayed Gastric Emptying）： 食物在胃裡停留時間過長，增加胃內壓力，提高逆流的機會。
4. 腹腔壓力增加： 肥胖、懷孕、穿著過緊的衣物或劇烈咳嗽等，都會增加腹部壓力，間接推擠胃內容物向上。
5. 藥物影響：鈣離子通道阻斷劑或治療冠心症的硝化物，還有氣喘用藥可能會造成下食道括約肌的放鬆，而出現胃食道逆流。
6. 神經學影響：有些人則是受到情緒、壓力或精 神狀況不佳的影響，導致交感與副交感等自律神經失調，胃腸蠕動及胃酸分泌也因而受到影響，而出現胃食道逆流的情形 [17]，HRV（heart rate variability）研究顯示，GERD 患者常伴隨迷走神經張力下降。[18][19]

飲食習慣的因素

儘管每個人體質不同，但是大部分的研究有發現醣類還有澱粉是最容易造成胃食道逆流的因子之一，有些人甚至連牛奶都會造成胃食道逆流，這個就需要個人自己去觀察然後發現自己到底是哪些飲食為容易發作的因素。另外有些人習慣在睡前吃宵夜，這樣子也很很容易導致腹部過度滿漲而在睡覺的時候發生胃食道逆流。

GERD的典型症狀

GERD 的典型症狀主要發生在胸部和上腹部：

• 火燒心（Heartburn）： 最具代表性的症狀，表現為胸骨後方有灼熱感，常在飯後、彎腰或平躺時加劇。
• 胃酸逆流（Acid Regurgitation）： 胃酸或未消化的食物逆流到喉嚨或口腔，可能會嚐到酸味或苦味。
• 吞嚥困難（Dysphagia）： 食道因長期發炎或損傷（如形成潰瘍或狹窄）而感到吞嚥不順或疼痛。

哪些非典型症狀也可能與胃食道逆流有關？

除了上述典型症狀外，GERD 也可能表現為胸腔或耳鼻喉科的症狀，這些常被誤認為是其他疾病，特別是在比較的高齡的患者，由於感覺神經逐漸不敏銳，反而症狀是以別種方式呈現：

• 慢性咳嗽（Chronic Cough）： 特別是夜間或平躺時發作，原因可能是胃酸刺激食道或氣管。
• 喉嚨異物感（Globus Sensation）： 感覺喉嚨有東西卡住，咳不出來也吞不下去。
• 聲音沙啞（Hoarseness）： 胃酸上行刺激聲帶所致，也稱為喉咽逆流（Laryngopharyngeal Reflux, LPR）。
• 胸痛（Non-cardiac Chest Pain）： 雖然感覺像心臟病發作，但在排除心臟問題後，可能就是食道受胃酸刺激引起的疼痛。
• 氣喘（Asthma）惡化： 胃酸可能透過刺激迷走神經或被吸入氣道，導致氣喘症狀加重。
• 喉咽逆流與耳朵不適：胃酸逆流到了上咽喉括約肌的部分，長期下來就入侵咽喉腔甚至侵入耳咽管，造成間歇性的耳朵悶脹感或耳鳴。
• 牙齒酸蝕：胃食道逆流和咽喉逆流可能損害牙齒，因為胃酸會腐蝕牙齒的琺瑯質，造成牙齒敏感、變黃、磨損和易碎。

GERD的生理結構分析

賁門（Cardia of the stomach）張力在清醒時刻大約都是25 mmHg，進食後可以增加到40mmHg，而深夜的時候就會漸漸降低到20mmHg，熟睡入夢期間則會到10mmHg。賁門的本體感覺（Interoception）會經由迷走神經傳遞至腦幹，經由孤束核協調舌咽神經之後傳到視丘，訊號通過臂旁核投射到大腦皮質的頂葉，最後傳至島葉，島葉就會就開始調整賁門括約肌的張力。 除了迷走神經，大腦還透過嗅覺、體感、本體感覺、星狀膠質細胞等「側錄通道」同步監控胃節律，胃部經內臟神經走的傳入纖維，進入脊髓的後角，和迷走相比，內臟神經傳入更偏向「不舒服、疼痛、強烈機械刺激」，進而發出潰瘍痛感、胃痛、胃痙攣等訊號，也由於是走背角路徑，所以會產生「牽涉痛」，讓胃部問題感覺到在胸部或背部。 另外膈神經（phrenic nerve）雖然不是胃的主要感覺神經，呼吸帶動的橫膈的收縮與放鬆同樣也會帶動賁門的運動以及腹內壓變化、胃的位置改變。[9]

GERD的神經學分析

前文已提到賁門區的本體感覺（proprioception）與內感覺（interoception）在調控抗逆流屏障張力中扮演重要角色。當體內的多巴胺（dopamine）系統失調時，會使整個賁門張力調控網路出現不穩定，多巴胺參與迷走神經張力、賁門括約肌（LES）張力調節及相關神經反射；當多巴胺調控不足時，食道黏膜對胃酸刺激的訊號無法有效傳遞至大腦的內感覺中樞；這會造成胃酸暴露時間（acid exposure time）延長，加重胃酸對食道的持續性傷害。 此外，若島葉皮質（insula）訊號強度不足，其負責的內臟感覺辨識（interoceptive awareness）會下降，使大腦對食道活動的感覺表徵變得模糊。其結果是：食道內的正常生理訊號會被大腦解讀為持續性不適，久而久之導致中樞與腸胃神經的敏感化（central sensitization），即使沒有明顯的胃酸逆流，患者仍會感到灼熱、卡住、酸感等「偽不適感」，形成功能性胸口灼熱（functional heartburn）或逆流過度敏感（reflux hypersensitivity）的臨床表現。 PBN、DRN 與血清素：腸腦軸的核心連結 臂旁核（parabrachial nucleus, PBN）與背側縫核（dorsal raphe nucleus, DRN）之間具有雙向投射，並包含多種神經元型態，包括：GABAergic 神經元、dopaminergic 多巴胺能神經元、glutamatergic 麩胺酸能神經元peptidergic 肽能神經元。 其中，DRN 是全腦最主要的血清素（serotonin）來源之一，透過腸腦軸（gut–brain axis）與胃腸道維持高度互動 [7]。值得注意的是：全身約 90% 的血清素在腸道產生（由腸嗜鉻細胞 enterochromaffin cells 分泌），腸道血清素的功能為調節胃腸蠕動、胃液分泌、調控內臟敏感性（visceral sensitivity）與壓力與情緒反應。 當血清素調節異常時，會造成胃腸蠕動不穩，胃排空延遲或過快，食道敏感性提高，情緒壓力加重逆流症狀。 這些現象共同放大 GERD 的主觀不適感，使逆流症狀不僅是胃酸問題，而是腦腸的神經連動調控失衡所導致的綜合性疾病。

難治性胃食道逆流患者就屬於明明服用各類治療藥物，卻不見效，根據文獻中的整理，在所有具有胸口灼熱症狀的病人之中，大約 30% 有糜爛性食道炎（erosive esophagitis），其餘 70% 內視鏡正常。其中非糜爛性逆流症（non-erosiverefluxdisease,NERD）約佔50%，也就是確實是胃酸造成的不適。這些患者感受到的症狀與真正因胃酸逆流造成的患者感受一樣。但是比對酸鹼度時發現他根本沒有胃酸逆流，也就是「假逆流」；其餘酸暴露正常的族群再進一步以症狀關聯指標區分，其中功能性胸口灼熱（functional heartburn）約佔60%，逆流過度敏感型（reflux hypersensitivity）約佔40%，這類患者的症狀多半肇因於過度緊張焦慮導致自律神經失調，腦腸軸傳導出現異常，因此建議接受身心科諮詢及治療，此外也要注意飲食與生活作息的規律，保持充足睡眠、心情平穩，有利於病情控制。[10]

自律神經失調（Autonomic Nervous System Dysfunction）是 GERD 的一個重要誘發因素，尤其與副交感神經功能紊亂相關。

由於自律神經負責調節身體的非自主功能，包括消化系統的蠕動和括約肌的收縮。當自律神經失調，尤其是副交感神經活性降低時：

1. 可能導致下食道括約肌（LES）不適當或頻繁地鬆弛。
2. 可能造成食道蠕動功能異常，使得逆流上來的胃酸無法及時被清除。
3. 壓力、焦慮、憂鬱等情緒問題直接影響自律神經，進而間接影響腸胃道功能。這類型的 GERD 患者即使在標準藥物治療下也可能反應不佳，需合併處理情緒和壓力問題。

GERD的診斷方式

由於造成逆流症狀的原因非常多，胃鏡檢查是最常使用的工具，可以排除器質性的病變，例如是否有腫瘤導致食物下不去胃裡而產生逆流現象。胃鏡也可觀察賁門是否鬆弛、食道黏膜是否出現發炎、糜爛、潰瘍等變化，有這些糜爛性變化，較能佐證確實有胃酸逆流。不過，臨床上有一些病人在胃鏡下不見得會看到食道黏膜灼傷，但逆流症狀卻非常厲害，屬於「非糜爛性逆流疾病」，這類患者接受氫離子幫浦抑制劑（PPI）藥物治療的效果通常都很差，做胃鏡也看不出所以然，此時就需要搭配其他檢查。

目前常用的是洛杉磯分類（The Los Angeles Classification）以內視鏡鏡檢將食道發炎分為A、B、C、D 四級，依據食道黏膜破損的程度來判斷嚴重性，A級最輕微，D級最嚴重。[6]

A級： 一條或多條黏膜破損，長度小於或等於0.5 公分，且不超過兩條黏膜皺摺。 B級： 一條或多條黏膜破損，長度大於0.5 公分，但不超過兩條黏膜皺摺。 C級： 黏膜破損在兩條黏膜皺摺之間互相延續或融合，但所佔的食道管腔圓周小於75%。 D級： 黏膜破損在兩條黏膜皺摺之間互相延續或融合，且所佔的食道管腔圓周大於或等於75%，這是最嚴重的程度。

另外臨床上也會依據的胃食道逆流的型態分成四類，侵蝕性食道逆流、非侵蝕性食道逆流，逆流過敏化、功能性心灼熱。[11][12] 近年來國際上胃食道逆流診斷遵循的 「里昂專家共識（Lyon consensus）」認為，診斷胃食道逆流除胃鏡外，少數病人 還應加上24小時食道酸鹼值阻抗測定及食道壓力檢查，以利醫師做出正確的鑑別診斷。[13]

新型檢測工具如下： 24小時食道酸鹼值阻抗測定： 臨床觀察到純夜間胃酸逆流約佔13%，含夜間胃酸逆流大約是79% [14]，為了更有效判斷整體胃酸情況，會利用多管腔食道內阻抗併酸鹼度檢測儀（MII-pH），將一條細長的管子（上有感應器）從受檢者鼻腔置入食道，並讓受檢者隨身攜帶一台記錄主機，連續24小時偵測胃酸是否逆流到食道以及次數。 高解析度食道壓力檢查（HRM）： 這項檢查可了解患者食道蠕動力量的強弱。胃食道逆流患者有時會合併食道運動功能異常，而食道蠕動異常疾病，如食道弛緩不能（achalasia），也會出現逆流的症狀，這類患者若一味使用傳統抑制胃酸藥物自然效果不佳，HRM能找出確切病因。

無線酸鹼監測膠囊可免放導管：

檢測食道酸鹼值還有更新型、無須導管的工具，稱為無線酸鹼監測膠囊（Bravo）。這是在麻醉下，透過胃鏡將膠囊固定在受檢者食道和胃的交接口上方6公分處，之後透過無線傳輸方式記錄長達96小時食道酸鹼度變化，醫師再根據檢查結果、症狀與作息紀錄，評估造成病患不適的真正原因。96小時後無線膠囊會自行脫落，隨糞便排出體外。

GERD的治療方法

胃食道逆流的治療目標是減少胃酸分泌、保護食道黏膜，並改善賁門功能。

1. 藥物治療（Pharmacological Treatment）

主要的藥物包括：[8]

1. 傳統制酸劑：算是最基本的藥物，例如碳酸氫鈉、碳酸鈣、鋁鎂化合物、鋁鎂 鹽混合劑等，利用中和胃酸效果緩解胃酸 造成的不適。
2. 氫離子幫浦抑制劑（Proton Pump Inhibitors, PPIs）：目前公認最有效的抑制胃酸藥物，能強力減少胃酸分泌。
3. 組織胺 H2 受體阻斷劑（H2 Receptor Blockers, H2RAs）：抑制胃酸分泌，但效力不如 PPIs。
4. 胃黏膜保護劑/藻酸鹽（Alginates）：在胃內容物上形成漂浮的保護層，物理性地阻擋逆流。
5. 促胃腸蠕動劑（Prokinetics）：改善胃部排空和食道蠕動功能。
6. GABA-B受體促效劑：幫助下食道括約肌緊閉。
7. 鉀離子競爭性胃酸抑制劑（（potassium competitive acid blocker，P-CAB）：P-CAB在酸性環境中比較穩定，所以服藥後藥物在胃部的濃度可維持很高。

臨床上會依據患者的情況進行藥物調整，一般療程通常會進行8週左右 [21]，特別是食道已經敏感化的患者，不能期待說吃完藥之後過幾天就好起來，所以在這段治療期間就必須要規則服用藥物，讓身體重建生理節律。

儘管 PPIs 是強效治療 GERD 的藥物，然而追根究底無法減少逆流事件的次數，只改變逆流物的 pH 值，尤其是慢性萎縮性胃炎或是消化不好的胃食道逆流就務必要跟醫生討論治療計劃，如果逆流的症狀嚴重或頻率極高，或是使用其他藥物一段時間後未能有效改善，而不是使用PPI等制酸劑來作為治療手段。[15]

長期使用PPI必須要同步考量相關的副作用，例如營養素缺乏： 影響維生素 B12、鈣和鎂的吸收；感染風險增加： 胃酸是第一道防線，胃酸抑制後，可能增加艱難梭菌感染（Clostridioides difficile infection, CDI）[20] 和社區型肺炎的風險以及潛在增加急性間質性腎炎（Acute Interstitial Nephritis, AIN）的風險。這邊要強調胃酸有助於鈣離子吸收，胃酸若被過度抑制，影響鈣離子吸收，就可能導致骨質疏鬆。胃酸還有幫助殺菌的功能，抑制胃酸也讓人擔心較容易有吸入性肺炎、腹瀉的情形，儘管台灣已經有一部分的PPI轉為指示用藥，還是建議有這類型症狀的患者先去就醫找到真正的原因還有治療方式，以免延誤病情。

2. 手術治療（Surgical Treatment）

主要適用於嚴重藥物難治性 GERD、食道裂孔疝氣或對藥物有副作用的患者：[16]

• 胃底摺疊術（Nissen Fundoplication）：將胃的頂部（胃底）環繞食道的下部，加強 LES 的抗逆流屏障功能。

3. 最新的一些治療方式

• **內視鏡抗逆流治療（Endoscopic Anti-Reflux Therapy）：**經口無切口胃底摺疊術（Transoral Incisionless Fundoplication, TIF）：利用內視鏡器械在食道與胃交界處進行組織縫合或塑形，以重建和加強 LES 的結構。
• 磁性括約肌增強術（Magnetic Sphincter Augmentation, MSA, LINX）：透過手術將一串帶有磁性的小珠子植入食道下緣，利用磁性引力幫助 LES 關閉，但在吞嚥時珠子會分開，允許食物通過。

生活習慣的改善方式

不論是否接受藥物或手術治療，生活習慣的調整是控制 GERD 症狀的真正的治本之道：

1. 飲食調整：
2. 1. 門診或是在藥局的時候常聽患者說從網路上看到吃飯的時候必須要飯水分離，但實際上飯水分離是沒有必要的，正常來說吃完一頓正餐之後的消化時間大概是四到6小時左右，最快也要三個小時，所以並不可能說你吃完飯之後隔了三個小時之後再喝水，所以真正的問題是在於咀嚼，咀嚼的完整度直接影響食物停留在胃裡面的消化時間，完整的咀嚼不僅可以讓口腔中的消化酵素充分作用，同時也可以幫助後段的腸胃消化更有效率，減少胃酸滯留時間。
   2. 廣告也有slogan說喝咖啡喝茶也容易胃食道逆流，從生理學上來說，咖啡或茶飲本身的茶鹼與咖啡因甚至是酒精會讓賁門括約肌放鬆，確實會稍微有些胃酸外溢的可能，不過這些成分多半在 30–60 分鐘內代謝，除非攝取過量，否則不至於顯著惡化逆流；但如果是晚上或是睡前喝含有咖啡因或酒精的飲品，這樣就會因為躺下導致胃酸大量回流，不單是咖啡因本身影響睡眠，逆流的胃酸同樣也會造成睡眠障礙。
   3. 麵包饅頭等一些比較多發酵的食物，本身就是空氣多加上容易產生酸，不過如果是高纖五穀類的就稍微好一些，稀飯糯米也是很容易被大家誤解的一個，稀飯是因為升糖太快，而糯米是因為不好消化，臨床上的建議對於未消化功能比較差的人儘量不要吃太多。
   4. 牛奶本身帶有乳糖還有脂肪，乳糖在胃裡面會分解成半乳糖，容易發酵，而脂肪會延長排空時間，容易造成脹氣。就算是低脂牛奶也會造成脹氣，所以如果沒有必要性的話，其實避開是比較建議的選項。
   5. 這邊要再次提醒正常規律的飲食是保養胃部健康的不二法則，特別是已知自己腸胃蠕動較弱或常有消化不良的人，少量多餐來減少胃部負擔也是一個預防胃食道逆流的方式。
2. 體重控制： 減重是改善胃食道逆流的第一步，但是不建議使用斷食的方式來進行，因為斷食就表示會有一兩餐沒有進食，儘管這時胃容量會相對稍微減小，但是下一餐突然吃的比較多的時候，這時候胃會因為容積不足，又被瞬間撐過頭，所以胃食道逆流通常都是建議少量多餐。
3. **運動與訓練：**核心肌群還有橫隔膜訓練都是有效幫助賁門肌肉維持強度的方式。賁門括約肌也是肌肉，會隨著年齡老化，尤其是50歲以上人體每年肌肉流失大約是3%，六十的肌肉並不只有看得到的骨骼肌，其實整體的肌肉都會逐年減少，所以為了避免肌少症等肌肉流失造成的胃食道逆流，尤其是肌少型肥胖的患者，維持住肌肉質量的方式就是靠足夠的蛋白質補充還有肌肉訓練。
4. 調整睡姿：
5. • 睡覺時將床頭抬高 15 至 20 公分（利用枕木或墊高物墊高床腳），使重力協助防止逆流，光靠枕頭是不夠的。
   • 建議左側臥，因為右側臥可能會使逆流更嚴重。
5. 避免增加腹壓： 避免穿著過緊的衣物、避免飯後立刻彎腰或劇烈運動。
6. 戒菸： 尼古丁會直接降低 LES 的壓力。

結論

胃食道逆流雖然不像一些重大疾病會明顯對於生活造成障礙，但是卻會不斷的困擾患者甚至長期下來導致生活品質的低下，所幸胃食道逆流也不是無法控制的絕症，只要生活習慣的調整還有適當的飲食選擇，同時情緒保健與腸道的健康照護就可以不再受到胃食道逆流的侵擾。

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