理賠的矛與盾

一直以來保險在牙齒相關的理賠就很容易發生爭議，不管是醫療險或是意外險。常聽到是因意外傷害導致的牙齒治療，保險公司會照他們公司的內規一顆只賠5千或多少，各家不定。我想可能也是因為牙齒相關的材料所費不貲的關係，導致保險公司理賠金額越來越高，被逼的要對相關的理賠嚴加審核控管。

但其實這樣的內規在法條上並站不住腳，也有好幾例評議案件判應賠全額。像這樣的案例，站在業務員的立場，我們當然就會積極幫客戶爭取，最簡單的就是拿過去評議的案例來要求保險公司應比照。

有的保險公司看到這樣的回覆就會直接理賠，但有些保險公司則會說這次是融通理賠，甚至要求被保險人要簽署同意此次是融通理賠的同意書才行。所以一旦遇上理賠爭議案件，參考過去評議案例，來和保險公司玩文字遊戲就變得是保險業的常態了。

但最近在和同事討論一件關於牙周病門診手術的評議案件，結果有點顛覆了我們原本的認知。關於牙齒疾病的門診手術不賠其實很常會遇到，但這件讓人驚訝的是保險公司這次認定無法理賠所引用的條款。

被保險人因為牙周病而至診所施行門診手術，欲申請其投保的醫療實支實付費用保險，遭保險公司拒絕理賠。而拒賠的原因則是根據保單條款裡的除外責任，其中之一條寫道「被保險人非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術，本公司不負給付各項保險金的責任。」

保險公司就這一條做文義解釋成「須是被保險人施行以治療為目的之牙齒手術，以當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術為限，保險人始負給付責任。」就白話來說牙科手術就是必須要住院才賠，因此門診牙科手術不賠有理。

雖然仔細思考後認為這樣的解釋的確沒錯，但跟我們過去認知的文義有極大的差別，不免納悶為何會誤解這麼久。且因這條是示範條款中的除外責任，若是其他保險公司以後也都拿此評議結果來做解釋使用，對於門診牙科手術能爭取理賠的空間似乎就越來越小了。

這次案例也讓人再次思考，理賠上所謂的「融通」究竟是好或壞？對於客戶來說可能不重要，因為只要當次能拿到理賠金就好。但就長遠的角度來說，如果每次都是融通理賠，如果哪天保險公司損率過高而開始跟客戶斤斤計較，是否就會再發生類似此次評議案件的結果？當客戶過去有賠的疾病後來卻無法理賠時，業務員可能就會變成第一個被責怪的對象。

我認為最根本預防的方法，還是必須回到一開始商品的選擇上。雖然各家的條款大同小異，但還是會有細微的差別，而這些差別可能就是導致以後理賠與否的關鍵。因此選擇商品的考量，必須將商品條款的設計好壞放在優先順位。

再來，當申請的理賠下來時，業務員應該要好好的核對明細，若保險公司是使用融通理賠時也要釐清原因是否合理，該賠的就應該正常賠才對，不應該變成是保險公司的施捨，因為這就等於將理賠與否的權利都交給保險公司了！