保險凹理賠，沒有比較厲害---認識保險理賠。

先回顧一下

上一篇文章，我們試圖去談論近年保險理賠上，常出現的融通理賠破壞保險制度，和違反保險契約法的性格。 然而因為解釋保險的性格，也花了相當篇幅去談論，保險契約和制度的關係，及保險契約的雙務性。還沒有讀過的朋友可以回顧前文。

若要用簡單摘要，就是。 要保人要買對，業務要賣對， 男子漢大丈夫，棋手無回， 買錯可以解約，不要凹理賠。 在保險法修法後，在第9條上給予了保險經紀人的法定地位，該法規定本法所稱保險經紀人，指基於被保險人之利益，洽訂保險契約或提供相關服務，而收取佣金或報酬之人。 是以在實務上，保經業務常以為客戶利益著想的方式著手，試圖跟壽險公司直轄的業務做出區隔，體現在招攬上大概會有兩者區別，一是保單規劃，二是保險理賠。 保單規劃涉及的議題很多，共同保險，甚至複保險的問題，之後再談。 今天我們著重在保險理賠的部分。 會理賠的是好業務，別人不賠，我幫你爭取，這是一句很帥的話，雖然很帥，其實也只是造神。 因為 所謂保險理賠，是被保人依照契約條款向保險人，請求保險金給付的法律行為。

關於理賠 依保險法第四條規定，被保險人有發生保險事故的，賠償金請求權。 而保險人請求的範圍，就是和保險人約定的承保事故，約定的準據就是業務常說的條款(保險契約)。 既然理賠不是漫天叫價，也不是坐地起價，各憑本事，而是在訂約時就已經確定雙方義務範圍，自然也就沒有甚麼理賠的超能力了，重點是大家都要看得懂自己的保險。 這也是我們一直在做的事情，只有契約的當事人，都能夠有相同的知識，跟相當的資訊，才可以讓保險名符其實，才可以讓這場金融交易公平安心。 所以透過書寫，除了讓現場的業務員更可以確認自己的認知是否於法吻合，也是希望讓更多的民眾可以對保險有更多認識。 條款約定，事故發生，沒有特別的除外責任(如故意行為，危險增加未告知等)，被保人基於保險法第4條的請求權，並以條款作為準據向保險人請求賠償，本該依約給付。 這是民法上契約的基本責任，這種情況沒有疑問。有疑問的是當被保人提出賠償之請求，然而賠償的範圍卻不被保險人接受，才會出現問題。 從上述的準據，不賠的問題一定源自於對條款的爭議！這是前提！爭議是延自條款的解釋。 所以發生理賠爭議的時候，業務員或是被保人第一個要確認的是，自己的申請是規範於條款何處，稱為請求的基礎。 確認請求的基礎，當保險人對於理賠申請有疑義時，也才可以確認爭點的範圍。 往下一層要做舉正跟排除，第一步就是要對保險人拒絕的理由進行舉證。最簡單的原因可能是保險人沒看條款，不知要賠，這種狀況，舉證基本上就會賠了(畢竟誰都不想承認自己沒念書!) 第二種狀況，是雙方都承認這個項目在條款裡，但是有其他的原因，所以不賠(原本要賠，但被排除)，例如上述的除外責任的發生。 這時候舉證責任會回到被保人的身上，要證明沒有觸發保險人排除的條件，稱為排除的排除。 這兩種狀況，都是在民法上對於契約履行的義務確認的合法行為，屬於正當的攻擊防禦，關於這個攻擊防禦的推展，我們之後可以透過案例事細講。 不過，還有第三種理賠請求，有些稱為法律機構的保險黃牛稱之為，創造請求權。並且自鳴得意，有些業務稱為理賠的專業，其實並無區別，就是非法律的給付請求。 方式有很多，偽造單據，變造醫生證明，虛偽意思表示，或者是不正投保，LOW一點的就是硬凹。 這些行為有一個共同的特點，就是這些請求沒有法律上的請求基礎！ 你買一個契約，尋求危險的分散還有經濟上的保障，結果發生事故還得用非法律的請求凹，自己損益一下吧，這多沒格調。 除了沒格調，更是破壞保險的做法，還有危險團體的特性。保險不只是存在當事人間的雙務契約，往上一層還有非常多個別契約所組成的危險團體，而條款是這個危險團體所共用的準則。 大家按照規則，相安無事。 大家凹來凹去，如果沒有一體適用，傷害其他團體成員。 如果一體適用，形式上公平了。精算上被破壞了， 商品被停壽，條款被更改，這些年關注保險的大家真的是歷歷在目吧。 保險凹理賠，沒有比較厲害，這也不是理賠的意義，一體適用的規則，有跡可循，才不會讓這個原則出現漏洞，發生僥倖。這才是保險的基本公平！