更新於 2023/06/14閱讀時間約 19 分鐘

人有哪些病輕易發現不了,一發現就很嚴重

    我接診過一個「口腔潰瘍」的病人。
    其實這個病,7~8天就會自愈
    但患者卻說兩週以來,用什麼藥都無效,且潰瘍一點也不痛。
    我瞬間,後背一涼......
    那次我值班時,剛好是週末,很多門診不開。
    因此,病人都擠到急診來。
    其中有兩個女生,是本地大學的大學生。
    一個是病人,另一個是陪同前來的室友。
    病人說口腔潰瘍,希望我能開些藥讓她快點好起來,後天還有歌唱比賽,不能因爲這個影響了發揮。
    我當時忙得焦頭爛額。
    各種腹痛、胸痛病人一大堆。
    底下也只有一個實習醫生跟着。
    實在沒精力處理她的口腔潰瘍。
    我讓她自己到外面買些西瓜霜之類的東西噴噴就好了。
    而且這也不是急症,也沒必要來急診的。
    她說口腔科不開診,否則就不會來急診了。
    看她一臉着急的樣子,我知道無法說服她離開急診室了,甚至還可能糾纏不清,耗費更多時間,得不償失。
    我問她是不是潰瘍痛得很厲害,準備給她開些漱口液,讓她帶回去做口腔清潔護理就算了。
    口腔潰瘍是這樣的,痛個七八天就自己痊癒了,沒什麼大不了,更死不了人。
    讓我感到意外的是,她跟我說,潰瘍不疼痛,只是有些不舒服。
    如果不是爲了參加歌唱比賽,也不會特意跑來急診了。
    而且之前她在藥店買過漱口水了,也用過西瓜霜等,效果都不好,潰瘍都快兩星期了,還不見好。
    這就奇怪了。
    是不是上火了,我旁邊的實習醫生跟着嘀咕了一句。
    接着她也眉飛色舞地跟病人分享着自己的經歷,說哪家店的涼茶好使,喝兩天就好了等。
    病人說涼茶也喝了很多,也不管用。
    實習醫生想再分享一些經驗,我趕緊制止了她。
    病人不是上火,哪有上火的口腔潰瘍不痛的啊,我自己上火是爛舌頭都痛得要命。
    再說,我們的教科書也沒有「上火」這個診斷啊。
    當然,後面這句話我是很小聲跟她說的,病人估計聽不到。
    我檢查了病人的口腔,發現她下脣內部、上齶都有一些橢圓形的紅色糜爛面,部分是潰瘍。
    最大的有差不多1cm,看起來樣子挺嚇人的。
    也難怪她說會影響唱歌。
    這麼大的潰瘍,不痛嗎?
    我都不敢相信。
    病人說剛開始是有點疼痛,但很快就沒感覺了,主要是自己能感覺到有潰瘍面,有異物感,說話唱歌都會不大自在。
    我陷入了短暫的沉思,想給她開點什麼藥,一時沒有了主意。
    因爲這種口腔潰瘍不尋常,首先是面積大,其次不疼痛,持續時間又長。
    我大腦快速飛轉,想到了幾種可能性。
    但因爲沒證據,加上不屬於急症,我想還是讓病人明天再去口腔科看清楚一些算了,我不擅長。
    這時候,實習醫生冷不防冒出了一句,
    這個跟之前那個艾滋病病人的口腔潰瘍很像啊。
    我一臉汗。
    艾滋病這幾個字,怎麼能夠當着病人及其朋友的面說出來。
    但在病人面前我又不好責怪實習醫生,只好跟着說這不一定就是艾滋病,口腔潰瘍的病因多了去了。
    真菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病等都會引起。
    很明顯,我的話沒起到安慰作用。
    病人臉色大變,隨即很不客氣地說,怎麼可能是艾滋病呢?
    她室友也幫腔,說什麼飯可以亂喫、話不能亂說之類的,醫生不經意一句話是會嚇死病人的。
    顯然,她不滿意實習醫生剛剛那句話。
    我心裏也在抱怨,這小姑娘也真是的,說話不經大腦。
    艾滋病是個很特殊的性傳播疾病,基本上所有病人都很抵抗自己跟艾滋病扯上關係,尤其是在有外人的情況下。
    即便病人真的有艾滋病,那也萬萬不能讓無關的第三者知道的。
    病人的室友就是個無關的第三者。
    也難怪病人這麼生氣。
    實習醫生嘟囔了句,說只是有點像而已,又沒有說一定是。
    估計她自己心裏也不痛快。
    但實習醫生所說的,恰好也是我擔心的。
    本着不想多惹麻煩的心態,我給病人開了些漱口水和維生素等,然後叮囑她過兩天如果不好,就來口腔科再好好看看,說不定要做些檢查。
    但病人不樂意,說要做什麼檢查今天都可以做,明天就來不及了。
    她指的是歌唱比賽這件事。
    她還是希望我能夠檢查清楚一些,不要推到明天后天的口腔科了,該用什麼藥就用什麼藥,能緩解一些是一些。
    這些漱口水會有幫助的,我告訴她。
    她說用了好幾個牌子的漱口水了,幫助不大,還是得做檢查,抽血什麼的都願意配合。
    既然如此,我也不多費口舌了,先抽血,把常規一套查了。
    另外,我讓實習醫生把病人室友請出診室,同時安撫一下外面的病人。
    然後我單獨問病人,準備速戰速決。
    我問她,有沒有不潔性行爲史。
    她不懂什麼叫不潔性行爲。
    我給她解釋,就是跟一些可能患有性傳播疾病(包括艾滋病、梅毒、尖銳溼疣等)的人發生了性行爲,比如無保護措施的一夜情等。
    如果是男性的話,還包括嫖娼等。
    我儘可能說得委婉一些。
    她直截了當回覆我,沒有。
    我又問她,那有沒有男朋友?有沒有性生活?
    她猶豫了一下,說有。
    我繼續問,每次性生活都有保護措施嗎,戴安全套嗎。
    她有些不理解,問我問這個幹嗎,對治療口腔潰瘍有什麼幫助嗎。
    我坦誠地告訴她,這種口腔潰瘍不像普通的口腔潰瘍。
    普通的,最常見的口腔潰瘍,叫作複發性阿弗他潰瘍,也叫複發性口腔潰瘍、複發性口瘡等,我們幾乎每個人都發生過。
    但這種口腔潰瘍的特點是有很明顯的灼痛感,碰不得,一般也就十天八天就自己恢復了,很少超過兩個星期的。
    她的口腔潰瘍已經兩個星期了,遠遠沒有要恢復的跡象。
    更關鍵的是,一點都不痛,這就說明它不是普通的潰瘍、炎症。
    這種口腔潰瘍,我能聯想到的疾病有好幾個。
    一個就是剛剛實習醫生提到的艾滋病,另一個是口腔結核。
    還有一個白塞病或者其他自身免疫方面疾病,都不是什麼好病。
    其中最危險的就是艾滋病。
    我一席話,聽得她目瞪口呆。
    艾滋病多數是性傳播而來,所以我要問清楚她到底有沒有無保護的性行爲。
    其實不管她怎麼回答我,我都決定給她檢查艾滋病抗體了,因爲病史不總是可靠的。
    她囁囁嚅嚅,說有過兩次沒有戴安全套的。
    就兩次,其他的沒有了。
    而且都是在受孕安全期進行的。
    既然如此,那艾滋病抗體咱們就得查,如果結果是陰性的話,最快是下午就可以出來結果了。如果結果是陽性的話,那就另當別論。
    我說不能排除她男朋友有問題,然後經過性接觸傳染給了她。
    她不明白,說她男朋友很乾淨啊,怎麼可能有艾滋病呢?
    也沒症狀啊,一切都好好的。
    我鄭重地告訴她,所有艾滋病病人,在剛感染病毒的前幾年都是沒有明顯症狀的,那叫作
    無症狀期。
    根本不能通過有無症狀,來判斷一個人是不是艾滋病病人。
    只有到了疾病的後期,由於身體免疫力的低下,各種病毒、細菌都會趁虛而入,會有各種感染髮生,包括口腔感染、肺部感染、消化系統感染等。
    聽了這話,登時她臉色煞白。
    我意識到這句話可能嚇到她了,趕緊改口,說我只是常規排除艾滋病而已,不一定是。
    也就在這時,我又想到了一個至關重要的問題。
    那就是:
    病人第一次無保護性行爲是什麼時候發生的?
    我叮囑她,要好好想想,據實說。
    她嘴脣有些震顫,說大概是幾個月前。
    聽了這個答案,我總算鬆了口氣。
    「那你應該不是艾滋病。」我告訴她。
    一個人感染艾滋病病毒(HIV)後,首先會經歷一個急性期,大概會持續2-4周時間,這段時間內會有發熱、頭痛、噁心、嘔吐、腹瀉、關節痛、皮疹、淋巴結腫大等情況,但不應該出現這麼明顯的口腔潰瘍。
    過了急性期,進入無症狀期,這個階段會持續好幾年時間,然後才進入真正的艾滋病階段,身體機能徹底崩潰,包括嚴重的口腔潰瘍。
    如果病人只是幾個月前發生了無保護性行爲,即便可能感染了艾滋病病毒,現在頂多也是處於無症狀期,還不至於出現這麼明顯的口腔潰瘍。
    經過我一番解釋,她眼神終於煥發了光彩。
    我也有些抱歉,是我病史問得不夠詳細,才讓她這幾分鐘時間如坐鍼氈、惶恐不安。
    如果我早一些問清楚相關問題,也就不會往艾滋病這邊靠攏了。
    但如果不是艾滋病,那又是什麼原因導致她這麼嚴重的口腔潰瘍呢?
    難道是口腔結核、白塞病、梅毒?
    這些病我都遇到過,回想起來仍心有餘悸。
    艾滋病和梅毒都是性傳播疾病,都有可能導致病人口腔潰瘍。
    尤其是梅毒,感染梅毒螺旋體後,病人會出現皮疹,而且口腔、鼻腔、生殖器黏膜等都會有糜爛、潰瘍等。
    尤其是生殖器,會出現硬下疳。
    所謂的硬下疳,指的就是生殖器黏膜的潰瘍,並且這種潰瘍是無痛性的,口腔的潰瘍也是無痛的。
    更關鍵的是,病人剛剛說了,幾個月前有第一次的無保護性接觸。
    假設對方是有梅毒的,那就完全可能因此而感染了梅毒,從時間上來說,說得通。
    從時間上、臨牀表現上來看,似乎說得通。
    但看病不是僅僅依靠這點時間線和症狀就可以的,我必須拿到更準確的資料,才不至於再次出錯。
    畢竟我剛剛已經懷疑人家是艾滋病了,結果應該不是。
    這回再懷疑人家有梅毒,如果還搞錯,那臉往哪擱。
    面子事小,萬一病人不樂意了,發脾氣鬧事那就棘手。
    病人心有餘悸,問我那會是什麼原因導致她的口腔潰瘍呢,有沒有特效藥。
    老實說,除了上述幾種可能性,我想不到其他的了。
    我是個急診科醫生啊,不是全能的,口腔科的疾病我只是涉獵而已。
    我把實習醫生叫進來,說要給病人做婦科方面的檢查。
    實習醫生很積極,轉頭就說去打電話找婦科。
    我喊住她,不用了,我們倆一起給病人看一眼就行,關上門。
    我跟實習醫生解釋,病人的情況不符合艾滋病,但不能排除梅毒、白塞病等,尤其是白塞病。
    白塞病是一種自身免疫性疾病,也叫口-眼-生殖器病。
    因爲病人多表現爲反覆的嚴重口腔潰瘍、眼部損害、生殖器潰瘍這三個病變,如果一個病人同時有上述兩種以上病變,就要警惕這個病。
    大概70%的白塞病患者會有生殖器潰瘍,女性患者的生殖器潰瘍多見於大陰脣、小陰脣和肛門周圍。
    多數病人有疼痛,也有不疼痛的。
    如果病人不仔細看,可能會看漏。
    實習醫生明白我的意思,輔助病人躺檢查牀上,脫了褲子。
    病人沒牴觸,比較配合。
    同時她也告訴我們,下面沒有潰瘍,問我們是不是一定要檢查。
    我看她神色有些不自然,不知道是想隱瞞什麼,還是單純不好意思。
    我說看一眼會比較放心,有時候肛門周圍會看漏的。
    其實我迫切想知道,病人到底有無硬下疳。
    如果有硬下疳,那就鐵定是梅毒了。
    恰好白塞病也會有生殖器潰瘍,正好一舉雙得,看一眼,能明確兩個病。
    實習醫生也是女孩子,爲了避免病人尷尬,我讓她給病人檢查,我只是從旁指導。
    其實很簡單,就是看一遍生殖器和肛門周圍到底有沒有長潰瘍。
    結果是好的,正如病人所說,前後都沒發現明顯病變。
    既然如此,病人不大可能是梅毒或者白塞病了。
    我也算盡力了,找不到病因,還是先簡單處理,讓病人到口腔科繼續看吧。
    說不定就是一個普通的口腔潰瘍,只不過我大驚小怪罷了。
    但就在我們都鬆了一口的時候。
    突然,我看到了一個極易被忽視的小腫塊!
    病人雙側腹股溝淋巴結是腫大的。
    摸起來有指甲蓋這麼大,沒有壓痛。
    而且局部皮膚都是完好的,沒有破損,沒有紅腫。
    實習醫生一臉納悶望着我,
    爲什麼病人腹股溝淋巴結會腫大呢。
    病人也說,大腿兩側的確是有腫塊,幾個星期前洗澡時發現的,不痛不癢,以爲是脂肪瘤,所以沒去關注。
    一般來說,淋巴結腫大牽涉到兩類疾病,一種是普通炎症,另一種則是腫瘤,比如淋巴瘤,無痛性的淋巴結腫大更是如此。
    在沒有更多證據之前,我就不要把腫瘤這個病搬出來嚇唬她了,畢竟她今天承受的驚嚇已經夠多了,一下子是艾滋病,一下子是梅毒,現在如果還說是腫瘤的話,估計她要崩潰。
    可是我的確搞不清楚,爲什麼她雙側腹股溝淋巴結會腫大。
    如果局部有感染那還好說,但感染引起的淋巴結腫大多數會有腫痛的,而且腹股溝周圍沒發現任何感染跡象。
    我囑咐她先用我的漱口液,或許會有療效,等到抽血結果出來後再看。
    另外,得複診,還得去口腔科繼續就診。
    我不能再花更多時間在她身上了,外面的病人越來越多了。
    準備離開診室的時候,她突然跟我說,醫生,我背後有些疹子,跟這個淋巴結腫大有關係嗎?
    一般沒關係。
    但爲了安全着想,我還是讓她掀起衣服給我們看看。
    這一看,我眼睛就挪不開了,不得了了。
    病人後背有一大片區域都是疹子,有大的有小的,大的跟指甲蓋差不多,小的就跟米粒大小,紅色居多,不痛不癢。
    看起來有些嚇人。
    實習醫生倒吸了一口涼氣,問我要不要找皮膚科過來會診。
    這個時候誰來給你會診,又不是急症,皮膚科是沒人上班的。
    不知怎麼的,我感覺病人的這些皮疹不是單純的皮疹。
    病人告訴我,這些皮疹有差不多一個星期了,自己喫了些抗過敏藥物,好像好了一些。
    「你這個肯定不是過敏。」我跟她說。
    過敏的皮疹是有明顯的瘙癢的。
    「除了後背有皮疹,胸口有嗎,四肢有嗎,手掌腳掌有嗎。」
    我檢查了,只有後背有。
    我跟病人說,這個皮疹讓我想到了一個疾病,梅毒。這些皮疹可能是梅毒疹。
    此話一出,不單隻病人嚇壞了,連實習醫生都覺得不可思議。
    之所以我認爲是梅毒疹,實在是自己先入爲主了,原本一開始就懷疑是梅毒,只不過沒有發現硬下疳,這才作罷。
    我責怪病人爲什麼不一早就告訴我們,這個皮疹是很重要的體徵。
    另外,我再一次問病人,生殖器從來沒有過潰瘍嗎?
    病人一改之前的決斷,而是嘟嘟囔囔的,有些猶豫,我大概猜到怎麼回事了。
    我問她是不是之前有過外陰潰瘍,後來自動好了。
    她點頭,說當時是有過外生殖器(大陰脣)的潰瘍,但不大,而且也不多,也不痛,自己網購買了些藥外用,後來就好了。
    我哭笑不得,問她爲什麼剛剛不說,剛剛明明在找外生殖器的潰瘍,爲什麼不告訴我們之前有過呢。
    她說這個潰瘍已經好了,而且之前查過資料,說是什麼感染導致的,自己買了藥治療後也痊癒了,想着不說也可以。
    我真是服了,真是哭笑不得,這什麼腦回路啊。浪費了這麼多時間。
    好了,這下可總算搞明白了。
    病人感染的就是梅毒。口腔潰瘍也是梅毒引起的,這是二期梅毒的症狀,沒有疑問了。
    病人瞪大了眼睛,不大相信。
    不管她信不信,她說得對,該抽血的就得抽血,等下我們得完善梅毒檢測和艾滋病檢測,如果不同意就簽字。
    幸運的是,她都同意。
    我告訴她,無防護的不潔性生活,有可能感染了梅毒,因爲這是一個性傳播疾病。
    感染梅毒病原體後兩週左右,就會出現生殖器的丘疹,丘疹迅速變成潰瘍,無痛性的,這叫一期梅毒。
    即便不治療,這個潰瘍也會自動癒合,而不是病人網購的藥物起效了。
    另外,伴隨生殖器潰瘍的,還有腹股溝淋巴結腫大,這個淋巴結腫大持續時間較長,潰瘍癒合了它還是可能有腫大的。就好像病人現在這樣。
    如果不去治療或者治療不徹底,梅毒病原體會進入血液循環,播散全身,引起皮疹、骨關節病變、口腔黏膜病變等,尤其是有梅毒疹的發生,這是二期梅毒,無痛性口腔潰瘍也是病變之一。
    二期梅毒會持續幾個月,然後可以自動恢復,然後進入潛伏期。
    如果還沒得到有效的抗梅毒治療,那就會進入三期梅毒,也就是晚期梅毒,那時候會有明顯的內臟器官損害了。
    總的來說,梅毒對人體的損害是分步驟的。
    眼前這個病人,應該是二期梅毒。
    聽完我的分析後,她還是不大相信。
    不相信沒關係,可以通過檢查結果來給出答案,最快到下午就會有結果了。
    當天抽了血,病人拿了漱口液就回去了。
    她走之前,我喊住她,私底下跟她說,月經週期所謂的安全期是不存在的,沒有絕對的安全期,要避孕還是要做好安全措施,靠安全期是不明智的。並且讓她第二天過來拿結果。
    她應該明白我的意思了。
    到了下午,我拿到了病人的化驗結果。
    不出所料,艾滋病抗體檢測是陰性的,我鬆了一口氣。
    而梅毒檢測試驗,兩個都是陽性。
    這也是我意料之中的事情了。
    第二天一大早,病人就回來了。
    看到結果後,她愣了好久。
    我安慰她,這個病可以治癒。
    治療很簡單,肌注青黴素,青黴素是最好的抗梅毒藥物。
    而且長效青黴素是一個星期打一針就可以,連續打2針就可以了。治療比較簡單。
    病人讓我保密,不能讓家裏人知道。
    這點我當然知道,但是有一個人是必須知道這個情況的,那就是她的男朋友。
    很有可能是她男朋友把梅毒傳染給了她,所以要把她男朋友帶來我們醫院皮膚與性病科檢查和治療。
    「能不能不去皮膚與性病科?」她問我。
    「爲什麼?」
    「那個名字,不大好聽,好像犯了什麼事纔去看這個科。」
    這也諱疾忌醫?我哭笑不得。
    我跟她解釋,急診科可不適合做這個檢查和治療,還是去皮膚與性病科比較合適。
    後來她到底有沒有帶男朋友去檢查,我就不知道了。
    這個年輕的女孩子身上,有很多值得我們吸取經驗教訓的地方。
    第一,沒有疼痛的顯著的口腔潰,兩個多星期纔來看醫生,這是延誤了診治。
    第二,一開始隱瞞了硬下疳的病史,導致醫生判斷錯誤。她可能認爲不重要的病史,恰恰可能是解決問題的關鍵。
    科普小課堂:口腔潰瘍可能是哪些疾病引起的?
    梅毒是什麼病?爲什麼會有口腔潰瘍?
    梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性疾病,主要通過性接觸而傳播。早期主要侵犯皮膚黏膜,晚期可以侵犯血管、中樞神經和其他各個器官,是一種很複雜的全身性疾病。
    如果與患有梅毒的人發生性行爲,那2-4周後就可能出現硬下疳,就是外生殖器長無痛性丘疹,迅速發展爲糜爛,然後潰瘍。這種潰瘍是沒有疼痛的,這時候的症狀叫作一期梅毒。這段時期持續幾周時間。
    然後梅毒螺旋體會入血,引起二期梅毒。二期梅毒重點是皮膚的問題,可以有發熱、乏力等症狀,二期梅毒皮膚病變非常複雜多樣,可以模仿很多皮膚病。二期這種皮疹一般沒有明顯瘙癢,也不痛。部分患者會有口腔黏膜版、甚至潰瘍,這都是皮膚黏膜損害的表現。這種口腔潰瘍多數也是無痛的。跟複發性阿弗他潰瘍完全不同,後者有劇痛、灼痛。
    如果還沒有得到及時有效治療,病人病情繼續加重,進入三期梅毒。三期梅毒又稱晚期梅毒,可以發生各個臟器損害,後果很嚴重。
    所以梅毒一定要及早發現,及早治療,徹底治療。
    梅毒的傳播方式有哪些?
    梅毒是一種性傳播疾病,95%的梅毒都是性傳播引起的,另外還有少數是垂直傳播(母親傳給胎兒),極少數患者可能通過接吻、哺乳或者接觸污染衣服、用具而感染。
    艾滋病病人也會口腔潰瘍嗎?
    會的。但也分情況。
    艾滋病的全過程分爲急性期、無症狀期、艾滋病期。急性期指的是初次感染病毒2-4周時間,表現多數輕微,會出現咽痛、噁心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節痛、淋巴結腫大等情況,但一般不會出現明顯的口腔潰瘍。
    過了急性期後,進入無症狀期,這段時間內患者可以沒有任何症狀,但機體免疫力是在逐步損傷的。單純看症狀,沒辦法知道這個人有沒有艾滋病。無症狀期可能持續幾年時間,多數6-8年。
    最後進入艾滋病期,這階段病人免疫力下降嚴重了,會出現一系列症狀,各種感染,包括顯著的口腔感染,比如口腔潰瘍、白斑等等。
    一句話總結,早期艾滋病感染者一般不會有顯著口腔潰瘍,多數是發病時間很長的病人才會出現這個症狀。
    複發性阿弗他潰瘍是什麼?很常見嗎?
    對,最常見的口腔潰瘍就是複發性阿弗他潰瘍。
    也就是大家常說的上火,雖然教科書沒有上火這個診斷,這屬於傳統醫學範疇,但大致相當於複發性阿弗他潰瘍。
    阿弗他是希臘語翻譯過來的,意思是灼痛。所以這個病名的本質叫:複發性、灼痛的、口腔潰瘍。發病原因搞不清楚,可能跟免疫、遺傳、環境都有關係,很多人一年到頭都有口腔潰瘍,一來就持續十天八天,過段時間又來,反反覆覆,所以稱爲複發性。
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