【醫院鬼故事】急診回憶錄07急診會診｜幹這些垃圾到底會什麼 (上)

開始之前要複習幾個大原則：

無名英雄=誰來做都無所謂

(1) 【動向】：找接盤俠=宿主。可以讓病患看到下一位醫師的就是滿分的急診醫師

不管疾病有沒有診斷出來，至少你還活著

(2) 【團隊精神】：每個人都是為○而戰，內外關係與上下關係

每個人心中都有一個○，○內是自己人，在○外就是外人。

「人只需要對身分證背面的名字負責」—知名財經部落客「綠角」

○內不是平等的，而是上下關係。

(3) 【剝皮者】：急診醫師收入不受病人數量與嚴重度影響，也因此可以完全中立的判斷你的病情。

但是做最多事的急診醫師領的錢跟做最少事的一樣，反而做少一點保留體力可以值更多班=收入比認真的急診醫師更高。

那些歌頌急診故事的，通常人都站遠遠的，別人在急救你在發FB IG文章。

醫院要賺錢—亂會診和亂收住院是系統默許的

對醫院來說，急診是賠錢單位，但是即使賠錢也要營運，這樣才有後續住院開刀的利益。急診開了才能像水龍頭一樣汲取病人維持醫院營運。

有些地方還有所謂的簽床費，按照收住院人數給急診醫師獎勵金，甚至給急診醫師簽床權，就是不用問過收治主治醫師的意見，直接把病人收住院丟給宿主(接盤主治醫師)，隔天你來查房看到病人快死了是你家的事。

所以會遇到敗血性休克病人只吊一瓶鹽水就收住院，連抗生素都沒給，主治醫師也不知道自己有收這個病人。

如果值班醫師沒發現或是沒唸書只給第一代最輕的抗生素，就真的是住院等死。

我當各醫院住院醫師和自己當主治醫師都有遇過，很常見。

「這是誰？我有收這個病人嗎？昨天血壓80怎麼沒人處理？Anti只給cefalozin 1g Q8H是怎樣？」

「昨天病房值班醫師是GS XXX (主治醫師第20年)和NP」

「幹」

醫材上限的應用—會診上限

健保給付規定朝令夕改，曾經有過每次住院可以會診五次的規定。

於是當時在地區醫院的院長在全院會議上宣布：「所有住院患者都會診五次再出院，看有沒有高血壓、糖尿病、皮膚癢三小的」

跟醫材上限一樣，價格被政府限制，超過的就不做了，低價的馬上提高價格到政府訂的價格。

有會診，就會有後續的門診回診、檢查與治療，是提高客單價的好方法。

會不爽的大概只有看會診的R了，這也是剝皮者的宿命。

原本當學生去急診的時候遇到急診醫師大概是：

「老師可以幫我打分數嗎？」

當你開始看會診以後，就會變成：

「幹這些垃圾到底會什麼」

Key Of Success：不要出事、不要離職、多收住院、多會診

只要做到這幾件事，醫院可以默許急診醫師有很大的權限，包含翹班讓pgy守急診、上班時間和肌肉母狗在值班室打砲、病患來檢傷就直接打電話會診。

少數害群之馬讓其他科醫師戲稱急診醫師是「檢傷分類科」，「叫叫切CT (叫叫ABC的諧音)」教科書不是Tintinalli's而是TRIVAGO (旅遊住宿網站)

這是一種雙面刃，如果PGY可以取代你，那花錢請急專上班幹嘛？

所以很多小醫院只會請一個急診專科醫師，應付醫院評鑑，其他時間叫各科醫師下去守急診。

另一個考量是避免急診醫師集體離職。

「老師，為什麼會有內科醫師下來值急診啊？」

「可能是吃不飽吧？」

我在奇美急診見習的時候老師這樣回答我。

但其實很多人是被規定要下去上急診班的。

如果急診醫師集體離職，那急診就無法運作，馬上會影響的就是後續住院科以及醫院整體的業績(對就是在說骨科，行人地獄就是讚)，因此如果各科醫師可以最低限度的支援急診，熟悉急診運作，那就算急診醫師全部離職，短時間內這些儲備人力就可以立刻補上。

可以補到什麼程度呢？

舉一個比較極端的例子：一位區域醫院耳鼻喉科專科醫師，同時也是副院長，除了自己一週五節的門診兩個開刀日以外，一個月還上15班急診內科班，每個月親自開80台刀，頭頸癌削骨加上取自由皮瓣重建都是自己和一個外科助手在5小時內完成，畢竟沒有住院醫師；除此之外他還要參加各種學術與行政會議，去年所得稅繳300萬新台幣，下班後興趣是爬山。

我遇到他都覺得自己是爛草莓。

「我們所有疾病的前三分鐘都有辦法處理」

說到就要做到，不然沒有政治力和評鑑保護，急診醫師就等著被處理。

一根稻草與大閘蟹綁在一起就是大閘蟹的價格

病人是來看廟，不是來看你；是想死在廟裡，不是和尚懷裡。

所有的急診都有自己的routine(常規作法)，很多甚至是反科學的，這些技能生不帶來，死不帶去。但是急診護理師只會用這些東西評價醫師的能力。

當你從大廟離開後，立刻失去營造好幾年的舒適圈，到其他急診、換了醫囑系統連藥都開不好，管你是哪來的，馬上會被護理師評價為低能，要花好幾年同流合汙(變自己人)才能和她們一起欺負新人。

什麼台中榮總訓練的急診醫師，是台中榮總不要的吧？

上面就是我同學從中榮跳槽到小醫院時的評價。

在大廟訓練出師後服務鄉里（X）

你一定是大廟待不下去被趕出來所以來我們這種小地方（O）

但是我當R的時候每年換一間醫院，沒有享受到幾天自己人紅利就離職了，對這種事也是見怪不怪。

某日這位同學會診我一個輸尿管結石急性腎衰竭的病人

我「好吧不然收住院」(基本上急診打來能收我盡量幫忙)

強者我同學竟然看到病人有大腸癌病史，把病人收給腫瘤科，讓腫瘤科去忙急洗腎的事情，而說要收住院的我只要等著開刀就好。

成為急診自己人，就是爽。

腫瘤內科：「幹」

「欲為醫師，先為人」— 而人，是畜生的一種

如果你是第一次在急診上班，該做的事有做到，有一句話要交班一下：

「千金之子不死於盜賊」

不只病人,所有的同事都會陰你，隨著時間經過，你和成員變熟，做事不要太雷才會有革命情感。才有【團隊精神】

急診工作對護理師的傷害

一般診所也不一定會想請在急診工作過的護理師，因為這些人已經被routine弄壞了，資歷沒有優勢反而阻礙學習。我當主治醫師的時候曾經有位跟診護理師就是急診轉調，常常開口閉口就說「我以前在急診的時候」，說實話那干我屁事，比較嚴重的是會干涉醫師的決定，甚至在病患候診的時候問病患要看什麼，擅自把病人退掛叫人家去看其他科，後來在門診也待不下去又轉任其他單位。

「近廟欺神」—與急診無套接觸者，不是窮就是賤

「你們這些來當醫官的，都是二流的醫師，一流的早就免役了」—當醫官新訓時林口衛校長官。

「近廟欺神」，神之所以為神、君子之所以為君子，就是距離要夠遠，不用親自做把屎把尿的骯髒事。如果經理每天自己在櫃檯問有沒有載具統編停車會員集點抽獎，客人也不會多尊敬他。

如果不是急診專科，只有醫院裡的低端會與急診無套接觸。如果是主治醫師甚至主任，通常有白手套幫忙處理。

要親自第一線看急診的住院醫師或主治醫師，不是窮就是菜。這個道理逛醫院的病患、病患家屬、病患的看護都知道。

就算你是主治醫師下來上急診班，其他成員也會看不起你，因為你一定是錢賺不夠或是本科沒有你的位置才會來急診的。如果是被照會科，一定是太菜或是病人量不夠穩定才會看急診照會收病人。

住院醫師第二年我離開成大，來到嘉長。

嘉義朴子長庚紀念醫院 (區域醫院｜1,384床)是當年我去過的醫院裡面照顧品質最爛的一間，現在人力改善極大應該今非昔比。

長庚的電腦系統(所有院區相同)也是用過的裡面最爛的。

白天—泌尿科會診：檢傷分類科

由於科內只有我一個泌尿科住院醫師，因此我要負責病房的病人照顧與病歷寫作(和一位專科護理師對分照顧科內一半病人)、到開刀房上刀(除我以外有一位開刀助手)，每天平均有8個一般照會和8個急照會，每個月要報8次晨會 (有次把2次報告分給intern就被投訴)。

一般照會24小時內回覆即可，急診照會按規定要30分鐘內回覆。

所以通常是早上6:00以前到醫院看病人，8:00上刀，上刀中途會被call去急診8次，晚上運氣好20:00下刀再去看剩下8個一般照會，看完23:00前可以回家做晨會報告。

我不是急診自己人，因此急診醫師都是直接發照會單不打電話的，只會聽到手機簡訊鈴聲，就要從手術台上脫手套去急診看照會。

急診醫師也不會等其他人要照會一起發，都是爽發就發，所以常常看完一個照會換回手術服馬上又來一則照會簡訊。

印象比較深刻的是某次照會簡訊寫著睪丸扭轉，我馬上衝到急診。

當時病人在幹嘛呢？在檢傷量血壓。

病人掛號剛出現在電腦系統上，還在門口量血壓，急診醫師就直接發會診單了。

我是第一個面對面看到病人的人。

一次是病房的急照會，對方是復健科醫師，照會內容是血尿。

去看就是一個來住院復健的阿伯，尿管稍微紅。

回到刀台上對方復健科主治醫師還是繼續奪命連環call

「你們泌尿科主治醫師要掛誰？」

「蛤」

「他血尿不用進加護病房嗎？」

「不用！！」

一次是急診照會重大外傷，沒有禁忌症的情況下全身CT沒有加顯影劑

急診主治A「阿就不小心按下去了嘛」

急診主治B「人家A剛請產假回來包容一下啦」

(怎麼不去跟病人當面講,對齁病人休克昏迷)

幹只讓你們打電話和切CT，連CT都他媽切不好！

在偏鄉就要有菜價全台最貴的覺悟

既然號稱偏鄉，理所當然加上運輸成本以後食衣住行比別人貴，某年嘉義朴子菜價還飆到全台灣最高。

當地連鎖鍋貼店八方雲集與四海遊龍的鍋貼一顆是賣6元，當年高雄一顆是5元，中部是5.5元，只有台北市是賣6元，所以偏鄉不只養不起醫師，要養鍋貼店也要付出更高的成本。

晚上11點下班後，只有醫院附近麥當勞還開著。

雖然經過黑壓壓的產業道路可以到高鐵嘉義站，不過當年高鐵站內沒有星巴克、沒有爭鮮壽司店，只有一間麵包店。

更何況前幾年產業道路上還發生過擄人勒贖案：長庚科技大學嘉義校區的女學生晚上在校門口被自小客車強拉上車，之後宿舍宵禁，所以11點離開醫院附近連人影都沒有。

夜晚—各人顧性命

當然除了白天的工作以外，一個月8次的值班也是要值的，一樣十分精彩

專科醫師部分，由於人力不足，心臟外科和胸腔外科合併成心胸外科，由心臟外科2位醫師、以及胸腔外科1位醫師共同on call 30日。

如果當天緊急開心臟，值班是胸腔外科醫師怎麼辦呢？當然還是要找心臟外科醫師出來，而且當時只有一位會開心臟。

取得心臟外科專科醫師不代表這位醫師會開心臟，可能是做做洗腎導管、靜脈曲張之類的低風險血管刀。

即使是醫學中心的心臟外科醫師，實際上會開而且有在開心臟的可能只有科內全部醫師的1/2到1/3。有些心臟外科網紅是沒在開心臟的。

所以那位醫師實際上是on call 365天全年無休。

住院醫師人力也是十分可悲，一個外科住院醫師和一個PGY守全院外科病房，一個較資深的外科住院醫師守加護病房，一個值班總醫師負責後線cover和急診照會，整間醫院外科就4個人值班。

更慘的是晚上急診刀要助手就會把病房外科住院醫師抓來拉勾，整間醫院的外科病房剩下一個PGY守。

而值班總醫師這個位子是主治醫師在值，因為值班費很高(每晚1.5顆蘋果)造成很多資深主治醫師來搶，搶了又不做事，因為很資深急診也不敢call他到急診看照會，會直接跳過他call值班次專科主治醫師。

所以某天我值班就發生這種事情：

我被抓去上心臟外科醫師的刀，病房剩下一個PGY，這時手機響了

「陳醫師，XX病人很喘，PGY說很忙沒辦法去看」

「請問可以幫忙call總值(值班總醫師)嗎？」

「我們不會幫忙Call主治醫師，你要自己Call。」

半小時後病房又來電，我請病房護理師、開刀房流動護理師幫忙打給總值都被拒絕，理由一樣是「我們不會幫忙Call主治醫師，你要自己Call。」

也拒絕幫我打給總機。

當時刀台上是心臟外科林建兆醫師，他只講了一句話：「拉勾拉好。」

不就還好病人命大，撐到我下刀去看還活著，不知道死了以後會是誰負責。

事後在外科大會檢討，結論是我沒有在上刀前先親自告訴值班總醫師「我要上刀囉」，有的話護理師就會幫我Call總值去看。

當天總值是一位一般外科第25年主治醫師，比所有人都資深，每個月都會固定值總值2-3天賺錢不做事，也沒人敢打給他或檢討他。

就跟要挑併發症死亡個案的時候，絕對不會挑肝移植病人一樣，那等於是在洗臉副院長，這是大家共同的默契。

當年醫院為了節省成本取消了大夜班的傳送人員，婦產科總醫師接到急診照會必須親自到急診推病床到檢查室再推回去。

「我們真的有想要成為醫學中心嗎？」

該總醫師在全院大會提出也是狗吠火車。

宿主之鍊

責任傳遞的部分亞東醫院就做得好多了，PGY職前訓的時候，當時的外科部部長陳芸醫師就有列出可以求救的對象：住院醫師Call不到就Call主治醫師；主治醫師Call不到就Call科主任；再往上還可以Call副院長院長。

像嘉義長庚醫院這樣不幫忙找二線放給病人自生自滅的操作我也是第一次看到。

除此之外也有很多奇妙的經歷，包含原來護理師不小心Dynastat一次打8支病人跟沒事一樣，原來葉克膜可以自拔，原來病理科可以看不懂就說是罕病不用外送片。

離職前夕，大腸直腸外科主任在電梯裡問我：「聽說你要走了？是我們這裡太爛嗎？」

我說：「對啊」

他好像有揉幾下眼睛。

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故事中會出現的醫院當年層級

- 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 (醫學中心｜1626床)

- 彰化基督教醫院 (醫學中心｜1633床)

- 台南奇美醫院 (醫學中心｜1288床)

- 臺北馬偕紀念醫院 (醫學中心｜1046床)

- 台南國立成功大學醫學院附設醫院 (醫學中心｜1538床)

- 嘉義長庚紀念醫院 (區域醫院｜1,384床)

- 新北亞東紀念醫院 (醫學中心｜1567床)

- 宜蘭羅東博愛醫院 (區域醫院｜448床)

- 苗栗為恭紀念醫院 (區域醫院｜872床)

- 彰化二林基督教醫院 (地區醫院｜264床)

- 彰化員林基督教醫院 (地區醫院｜265床)

- 彰化雲林基督教醫院 (地區醫院｜332床)