學生保險之理賠爭議：父母是醫院的護理人員享有就醫優惠，保險公司理賠時可以扣除這筆優惠嗎？｜保險解析度

前段時間曾經分享過關於「就醫優惠身分」的理賠爭議，這兩天看到有人提出相關的理賠爭議，就想再和大家聊聊，之前分享的是關於商業保險中的實支實付醫療保險，以下內容是針對「學生保險」的部分做討論。

學生保險之理賠爭議：父母是醫院的護理人員享有就醫優惠，保險公司理賠時可以扣除這筆優惠嗎？｜保險解析度

在判斷就醫優惠之學保理賠爭議時，可以分成兩個階段：

階段一 確認受補助的部分是否在保單的承保範圍內

以醫院醫護人員為例，他們所享有的優惠內容，並非全部都在學生保險契約承保的範圍內，例如：每年可以享有健康檢查乙次…等，該類員工優惠本即不在保險的範圍內，保險公司依約無須給付。簡單來說，被補助的部分必須是學生保險契約承保範圍內的醫療費用。

階段二 受補助的部分是否「非社會保險」給付

這個階段的判斷，學生保險和商業保險約定不同，就要特別注意了。
目前商業保險的約定主要是「非健保給付範圍」的醫療費用，但學生保險約定的則是「非社會保險」的醫療費用，可以扣除的範圍就不一樣了。舉例來說：以低收入戶的福保為例，可以享有免部分負擔的補助，若在申請商業保險中的實支實付醫療保險時，被保險公司扣除該部分的補助是可以爭取保險公司全額理賠的，因為該部分的補助並非健保出錢的，屬於「非健保給付的範圍」，但學生保險約定的是扣除「社會保險」後的醫療費用，所以福保仍在社會保險的範疇內，依學保的約定保險公司無須給付。

評議摘錄：

惟相對人所理賠之保險金，卻是扣除醫療補助後的金額。但是金管會保險局早於 94 年 10 月 17 日即以金管保二第 09402089130 號函釋表 示保險業辦理實支實付住院醫療費用保險單保險金之給付時，不得於應給付之保險金中扣除被保險人自社政機關或慈善機構、公益團體所接受之補助款項，故相對人以「福保」為社會保險之說，作為拒賠理由， 實屬無據。（此評議所涉商品為商業保險之實支實付醫療保險）

回到個案問題討論：

階段一 確認受補助的部分是否在保單的承保範圍內

假設該次醫療費用都屬於必要的，也非在除外責任的範圍內，符合學生保險的條款約定，就會落在保單的承保範圍內。

階段二 受補助的部分是否「非社會保險」給付

補助的單位是「醫院」，該筆補助是因為學生家屬為醫院員工，所以享有就醫優惠，並非社會保險所給予的補助，無須扣除。

另外有爭議的是，學生保險的條款中約定，只針對「實際支出的醫療費用」給付，所以實際上學生實際支付的金額確實是優惠後的金額，保險公司依約給付扣除優惠後的金額應該無違誤？

這個問題在商業保險實支實付醫療保險上也會遇到，保險公司會以基於「損害填補原則」只願意給付被保險人實際支出的金額（優惠後的金額）。

以下是筆者的想法跟大家分享：

學生團體保險的條款是「實際支出的醫療費用」，事實上學生確實是支出了那些醫療費用，只是醫院幫他出了一部分，但醫院想補助的是員工，不是減輕保險公司的責任，若保險公司可以扣除，醫院不就反倒變成是在補助保險公司了嗎？而且家屬有醫護身分的學童，在保費上並無差異，應享有同等保障。且員工的優惠直接呈現在收據上，只是為了作業的方便，如果醫院將該筆優惠直接以其他方式補助給員工，保險公司不就沒有扣除的機會了嗎？例如：地方政府給予的就醫優惠補助，就常以現金的方式給予，保險公司反而沒有扣除的餘地。這都只是給予補助方式的不同，卻有不同的理賠結果，甚不合理。