2024-11-11|閱讀時間 ‧ 約 0 分鐘

愛麗絲的訊息——虹彩炎與僵直性脊椎炎

在希臘神話中,愛麗絲(Iris)是彩虹的擬人化身,也是天堂與人間的連結。據說,當女人過世以後,愛麗絲會引領著女人的靈魂前往另一個世界。在奇美博物館藝術廳展示的畫作《杜法奇亞公主肖像》中,法國女畫家伊麗莎白.維傑-勒布倫在公主手中加上了一條象徵著愛麗絲的彩虹絲巾,來表示對於已逝公主的哀悼與祝福。由於種類繁多的鳶尾花具有各式各樣的色彩,因次在植物學的命名上便借用了「Iris」這個名字來作為屬名。而作為法國王室象徵的「fleur-de-lys」雖然被翻譯作「百合花飾」,其取材其實是來自於鳶尾花,其中的三片花瓣分別代表著信仰、智慧,與英勇。當聖女貞德高舉著白底金色花飾旗幟英勇抵抗英格蘭軍隊時,更賦予了鳶尾花「自由」的含義。除了彩虹女神的身分以外,愛麗絲同時也是天神宙斯與赫拉夫婦的傳訊女神,並且以長著一對翅膀的女人作為其代表形象,其神職類似中國神話當中作為西王母信使的「青鳥」。在基督教,與女神同名的鳶尾花也可以象徵著天使報喜(Annunciation),在將來自上帝的訊息傳遞給即將懷孕生子的聖母瑪麗亞時,天使加百列所扮演的角色就如同希臘神話中的愛麗絲一樣。無論是代表暴風雨已經結束的彩虹、或者暗示著新生命的即將來臨,也都讓鳶尾花同時具有著「光明」與「希望」的寓意。

虹膜不只是眼睛多樣色彩的來源,其環狀構造或許也讓人聯想到彩虹,因此,西方醫學將虹膜命名為「iris」。正如同名的希臘女神,虹膜可說是是傳遞某些身體異常狀況的「信使」。「虹彩炎(Iritis,或稱為虹膜炎)」屬於「前葡萄膜炎(anterior uveitis)」,是一種牽涉到眼球前房中層組織的異常發炎,通常會出現眼睛發紅、疼痛、視力模糊、畏光等症狀。雖然許多時候前葡萄膜炎的發生找不到任何原因,但前葡萄膜炎也可能因為眼球受傷而引起、或者是身體某些疾病的症狀表現。在臺灣,有37.5%的前葡萄膜炎發生原因不明、18.8%與人類疱疹病毒感染有關,另外還有25%前葡萄膜炎的發生與HLA-B*27基因(HLA-B27抗原)有關。梅毒、結核菌感染,以及其他細菌或黴菌感染也是前葡萄膜炎的可能原因。其中,與HLA-B27有關的前葡萄膜炎(HLAB27-AU)通常是急性發生、一次只發生在單側眼睛、而且通常不會持續很久,雖然在發作時的發炎反應可能相當嚴重,甚至在眼科檢查時發現眼球前房出現積膿(hypopyon)的現象。患者通常在20到40歲時第一次發作,並且可能反覆在相同或不同眼睛交替發作。平均來說患者大約每年發作一次,然而發作頻率的個別差異相當大。所幸隨著發病時間越久,患者的發作頻率通常也會減少。雖然急性前葡萄膜炎通常很快就會緩解,長期來說卻可能產生青光眼與白內障等後遺症。

與HLA-B27有關的前葡萄膜炎通常也是免疫風濕科醫師所關注的對象。在風濕疾病當中,HLA-B27與僵直性脊椎炎的相關性最為人所知:在僵直性脊椎炎患者中,有超過90%的比例具有HLA-B27。除此之外,HLA-B27也和反應性關節炎、乾癬性關節炎,以及與腸道發炎疾病相關的關節病變的發生有關,這些與HLA-B27相關的關節疾病統稱為「血清陰性脊椎關節病變(seronegative spondyloarthropathy)」。在HLA-B27相關前葡萄膜炎患者當中,大約有50-75%的比例患有僵直性脊椎炎或其他血清陰性脊椎關節病變;事實上,有40%的脊椎關節炎患者在一開始是以葡萄膜炎作為症狀表現。並非所有急性前葡萄膜炎患者都需要轉介至免疫風濕科,然而當患者在45歲以前就開始出現長達3個月以上的慢性下背痛、或者是有週邊關節疼痛的情形,就需要考慮抽血檢查是否具有HLA-B27。當患者檢測出HLA-B27、或者本身同時有乾癬時,就需要由免疫風濕科醫師來評估血清陰性脊椎關節病變的可能性。另一方面,在臺灣漢人族群當中,有15.8%的僵直性脊椎炎患者會出現急性前葡萄膜炎;僵直性脊椎炎疾病活動度較高的患者,發生急性前葡萄膜炎的風險也會比較高。相反地,不同的回溯性分析研究一致發現,在HLA-B27相關前葡萄膜炎患者中,傳統合成抗風濕病藥物methotrexate與sulfasalazine的使用與前葡萄膜炎發作頻率的降低皆有顯著相關。此外,血清陰性脊椎關節病變患者接受抗TNF單株抗體治療也會明顯降低前葡萄膜炎的發作頻率。多數眼科專家可以接受少於一年三次的前葡萄膜炎發作頻率。

HLA-B27會影響T細胞與NK細胞的反應。事實上,HLA-B27有超過百種亞型,而不同族群的盛行率也有所差異。在臺灣漢人族群當中,HLA-B27的盛行率為5.59%,其中大多數(85%)屬於HLA-B2704亞型;對於漢人族群來說,僵直性脊椎炎的發生主要和HLA-B2704亞型有關。必須特別強調的是,並非所有具有HLA-B27的人都會罹患僵直性脊椎炎。以臺灣漢人族群而言,僵直性脊椎炎的盛行率為0.38%,換言之,在具有HLA-B27的臺灣漢人族群當中,只有不到6-7%的比例真正患有僵直性脊椎炎。這也是為什麼在沒有任何關節症狀的情況下,抽血檢驗HLA-B27並沒有必要。然而在家族當中若出現HLA-B27陽性的僵直性脊椎炎患者,其父母、兄弟姐妹,與子女一生當中發生「中軸性脊椎關節炎(axial spondyloarthritis,axSpA)」的機會則高達27.1%。這裡所說的中軸性脊椎關節炎,是僵直性脊椎炎與「無放射影像確認之中軸性脊椎關節炎(non-radiographic axSpA,可視為僵直性脊椎炎的早期症狀表現)」的合稱。當父親為HLA-B27陽性的僵直性脊椎炎患者,其子女發生中軸性脊椎關節炎的機會為12.6%,若母親為HLA-B27陽性的僵直性脊椎炎患者,其子女發生中軸性脊椎關節炎的機會則為41.4%;倘若子女也具有HLA-B27,其發生中軸性脊椎關節炎的風險則會進一步加倍。另一方面,HLA-B27也並非影響僵直性脊椎炎發生的唯一遺傳因素。例如以臺灣漢人族群來說,無論本身是否具有HLA-B27,HLA-B60(HLA-B*40基因的產物)的存在都和僵直性脊椎炎發生風險的增加有關。同時涵蓋臺灣人、中國人,與韓國人的研究報告則顯示,除了HLA-B*27以外,HLA-B*40、HLA-C*15、HLA-DQB1*04等基因也和僵直性脊椎炎的發生有關。相反地,某些遺傳因素則與僵直性脊椎炎發生風險的降低有關,而在漢人族群當中,具有HLA-B*07、HLA-B*13、HLA-B*15、HLA-B*35、HLA-B*46、HLA-B*51等基因的人發生僵直性脊椎炎的風險較低。ERAP1則是另一個與僵直性脊椎炎的發生有關的重要基因。

目前並沒有方法能夠預防中軸性脊椎關節炎的發生,但及早發現有助於改善治療反應與生活功能,雖然患者從症狀發生到發現有中軸性脊椎關節炎常常需要2到6年的時間。「發炎性背痛(Inflammatory back pain)」是中軸性脊椎關節炎最重要的症狀表現,也是僵直性脊椎炎的早期訊號。根據定義,發炎性背痛發生在45歲以下(尤其是20到30歲)的人、通常是漸進式發生,而且症狀會持續3個月以上。患者通常在早晨出現30分鐘以上的背部僵硬,而背部的不適在活動後可獲得改善,對於非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)通常也會有很好的治療反應。患者可能也會出現兩側交替的屁股疼痛。對於發炎性背痛的警覺有助於中軸性脊椎關節炎的早期診斷,特別是本身曾經出現虹彩炎、乾癬,或是有僵直性脊椎炎家族史的年輕人。


參考資料:

1. K, Gallagher MK, Senden E, Bar-Lev Y, Lebel M, Heliczer R, Sapir Y. All the Colors of the Rainbow: Diversification of Flower Color and Intraspecific Color Variation in the Genus Iris. Front Plant Sci. 2020 Oct 13;11:569811.

2. Kandeler R, Ullrich WR. Symbolism of plants: examples from European-Mediterranean culture presented with biology and history of art: APRIL: Iris. J Exp Bot. 2009;60(4):1067-8.

3. Farcas C, Cristea VM, Farcas S, Ursu TM, Roman A. The symbolism of garden and orchard plants and their representation in paintings (I). Contr Bot. 2015;50:189-200.

4. Chiang WY, Chen SC, Sheu SJ, Kuo HK. A Prospective Study of Clinical Features of Anterior Uveitis in Taiwan. J Ophthalmol. 2023 Nov 7;2023:9647418.

5. Kopplin LJ, Mount G, Suhler EB. Review for Disease of the Year: Epidemiology of HLA-B27 Associated Ocular Disorders. Ocul Immunol Inflamm. 2016 Aug;24(4):470-5.

6. Wakefield D, Yates W, Amjadi S, McCluskey P. HLA-B27 Anterior Uveitis: Immunology and Immunopathology. Ocul Immunol Inflamm. 2016 Aug;24(4):450-9.

7. Kopplin LJ, Mount G, Suhler EB. Review for Disease of the Year: Epidemiology of HLA-B27 Associated Ocular Disorders. Ocul Immunol Inflamm. 2016 Aug;24(4):470-5.

8. Monnet D, Breban M, Hudry C, Dougados M, Brézin AP. Ophthalmic findings and frequency of extraocular manifestations in patients with HLA-B27 uveitis: a study of 175 cases. Ophthalmology. 2004 Apr;111(4):802-9.

9. Haroon M, O'Rourke M, Ramasamy P, Murphy CC, FitzGerald O. A novel evidence-based detection of undiagnosed spondyloarthritis in patients presenting with acute anterior uveitis: the DUET (Dublin Uveitis Evaluation Tool). Ann Rheum Dis. 2015 Nov;74(11):1990-5.

10. Chen CH, Lin KC, Chen HA, Liao HT, Liang TH, Wang HP, Chou CT. Association of acute anterior uveitis with disease activity, functional ability and physical mobility in patients with ankylosing spondylitis: a cross-sectional study of Chinese patients in Taiwan. Clin Rheumatol. 2007 Jun;26(6):953-7.

11. Zu Hoerste MM, Walscheid K, Tappeiner C, Zurek-Imhoff B, Heinz C, Heiligenhaus A. The effect of methotrexate and sulfasalazine on the course of HLA-B27-positive anterior uveitis: results from a retrospective cohort study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018 Oct;256(10):1985-1992.

12. Bouzid N, Jamilloux Y, Chapurlat R, Pradat P, De Parisot A, Kodjikian L, Sève P. Impact of systemic treatments on the course of HLA-B27-associated uveitis: A retrospective study of 101 patients. PLoS One. 2020 Mar 31;15(3):e0230560.

13. Chao YJ, Hung JH, Lin CP, Kuo HK, Chen SN, Hwang YS, Li KJ, Lin CJ, Hwang DK, Sheu SJ. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Noninfectious Acute Anterior Uveitis with or without Human Leukocyte Antigen B27 in Adults - Expert Consensus in Taiwan. Ocul Immunol Inflamm. 2024 Feb;32(2):226-233.

14. Khan MA. Polymorphism of HLA-B27: 105 subtypes currently known. Curr Rheumatol Rep. 2013 Oct;15(10):362.

15. Chou CT, Chen JM, Hsu CM, Chen SJ. HLA-B27 and its subtypes in 4 Taiwanese Aborigine tribes: a comparison to Han Chinese patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2003 Feb;30(2):321-5.

16. Ho HH, Chen JY. Ankylosing spondylitis: Chinese perspective, clinical phenotypes, and associated extra-articular systemic features. Curr Rheumatol Rep. 2013 Aug;15(8):344.

17. Lu J, Yang J, Dong W, Tang B, Cao L, Lin Y, Huang B, Fu X. Predominant frequency of HLA-B*27 in patients with ankylosing spondylitis in southeastern China. Immun Inflamm Dis. 2021 Dec;9(4):1696-1701.

18. van der Linden SM, Khan MA, Li Z, Baumberger H, Zandwijk HV, Khan MK, Villiger PM, Brown MA. Recurrence of axial spondyloarthritis among first-degree relatives in a prospective 35-year-follow-up family study. RMD Open. 2022 Jul;8(2):e002208.

19. Wei JC, Tsai WC, Lin HS, Tsai CY, Chou CT. HLA-B60 and B61 are strongly associated with ankylosing spondylitis in HLA-B27-negative Taiwan Chinese patients. Rheumatology (Oxford). 2004 Jul;43(7):839-42.

20. Wei JC, Sung-Ching HW, Hsu YW, Wen YF, Wang WC, Wong RH, Lu HF, Gaalen FA, Chang WC. Interaction between HLA-B60 and HLA-B27 as a Better Predictor of Ankylosing Spondylitis in a Taiwanese Population. PLoS One. 2015 Oct 15;10(10):e0137189.

21. Wang G, Kim TH, Li Z, Cortes A, Kim K, Bang SY, Leo P, Brown MA, Xu H. MHC associations of ankylosing spondylitis in East Asians are complex and involve non-HLA-B27 HLA contributions. Arthritis Res Ther. 2020 Apr 9;22(1):74.

22. Reveille JD, Zhou X, Lee M, Weisman MH, Yi L, Gensler LS, Zou H, Ward MM, Ishimori ML, Learch TJ, He D, Rahbar MH, Wang J, Brown MA. HLA class I and II alleles in susceptibility to ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2019 Jan;78(1):66-73.

23. Kuiper JJ, Prinz JC, Stratikos E, Kuśnierczyk P, Arakawa A, Springer S, Mintoff D, Padjen I, Shumnalieva R, Vural S, Kötter I, van de Sande MG, Boyvat A, de Boer JH, Bertsias G, de Vries N, Krieckaert CL, Leal I, Vidovič Valentinčič N, Tugal-Tutkun I, El Khaldi Ahanach H, Costantino F, Glatigny S, Mrazovac Zimak D, Lötscher F, Kerstens FG, Bakula M, Viera Sousa E, Böhm P, Bosman K, Kenna TJ, Powis SJ, Breban M, Gul A, Bowes J, Lories RJ, Nowatzky J, Wolbink GJ, McGonagle DG, Turkstra F; EULAR studygroup MHC-I-opathies. EULAR study group on 'MHC-I-opathy': identifying disease-overarching mechanisms across disciplines and borders. Ann Rheum Dis. 2023 Jul;82(7):887-896.

24. Hay CA, Packham J, Ryan S, Mallen CD, Chatzixenitidis A, Prior JA. Diagnostic delay in axial spondyloarthritis: a systematic review. Clin Rheumatol. 2022 Jul;41(7):1939-1950.

25. Yi E, Ahuja A, Rajput T, George AT, Park Y. Clinical, Economic, and Humanistic Burden Associated With Delayed Diagnosis of Axial Spondyloarthritis: A Systematic Review. Rheumatol Ther. 2020 Mar;7(1):65-87.@

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