方格精選
無可取代的醫師
「醫師，我一定要找你看才行，我找別人看都不會好。」「你這個問題，一定要去找XX醫院的XXX醫師才會有效。」
不管是在門診中或市井街坊間，都很常聽到這類的對話。
究竟有沒有「無可取代」的醫師？這個疑問在近20年的看診生涯中，常常在我腦中縈繞、思考。當我正式公告即將退休的消息後，不少個案的焦急反應更是讓我感受深刻。這次就來和大家分享我的看法。
先說結論：幾乎沒有。
為什麼我會說「幾乎」？那得先來談談極少數「無可取代」的狀況。
- 罕見疾病：如果是台灣「唯一」或「唯二」會進行特定手術、技術，或者曾到國外接受某罕見疾病的訓練，亦即全台灣只有他會診斷，或許可以稱之為「無可取代」。但是在資訊發達、醫療資源豐富的現況下，這種情況真的是十分罕見。
- 偏鄉：雖說台灣「整體」醫療資源豐富，但是「不平均」的確是實情，最為人所熟知的就是偏鄉（包括離島）的醫療人力欠缺問題。在當地工作的醫師，無可取代的「程度」必然較高。為什麼我會只說是「程度較高」而非「絕對如此」？後續會進一步說明。
大家都知道在台灣的健保制度下，要掛號看診實在是太容易了。就算你想掛台大醫院某名醫的號，也絕非不可能，只是難度高了點。
相較之下，在歐美國家別說是掛某名醫的號，連想「走進」大醫院看診，都得經過「層層關卡」才能如願掛號，而且時間可能是在半年以後。
話雖如此，我還是必須坦白說，除了「健保制度」問題，「醫師本身」也要負很大的責任。也就是說，雖然「無可取代」的心態來自健保與病患，但醫師的態度與作法往往會使問題惡化。
- 收入考量
除了少數（公立）醫院，一個診看10位病人和100位病人收入幾乎沒有差別，絕大多數醫院是採取「論人計酬」，簡單說就是看越多人、賺越多錢。診所當然就更不用說，除了健保給付的金額以外，多看一個人就多賺一次掛號費，所以病人當然是多多益善，最好能一直來，不要跑到別的醫院診所看病。 - Omnipotent（無所不能、全能）
如果不是為了錢，還有什麼理由會讓醫師強化自己「無可取代」的形象？最常見的就是「Omnipotent」心態。
我記憶非常深刻，在住院醫師受訓期間，常為了某位個案症狀惡化（甚至自傷、自殺）而沮喪、自責。督導醫師總會提醒我：沒有哪個醫師是全能的，不要以為自己「無所不能」。
究其根本原因，很大部分是來自台灣的「升學制度」。能成為醫師者，幾乎從小到大都是同儕中的佼佼者，沒受過太多打擊、挫折也就罷了，一帆風順、呼風喚雨也所在多有，容易出現「Omnipotent」心態也就不難理解。而且，很多時候並非「刻意為之」，而往往是「不自覺」的。但是正因為如此，「破壞力」也才會那麼大。
常聽到某些醫師，早上9點開始的門診會「認真」的慢慢看，下午診的醫師都下診了他還在看。
從某個角度來說，這表示醫師看診很仔細、很認真。但是從另一個角度看，除非是「外科系」的醫師，自己開刀處理的病患當然得自己照顧（或者「收拾善後」），否則就表示：（1）看太多病人了，（2）每個病人看太久了。
（1）某個程度不正表示，醫師（潛意識）覺得：「只有我看得好這些病人，如果我不幫他們看診，他們就完蛋了。」
（2）說來話長，日後有機會再詳談。只先點出一個重點：看診時間太短，品質當然不可能多好，但是「一般門診」的看診時間太長，品質不見得比較好，甚至可能帶來反效果！
我認為，「無可取代」的心態除了對病患、對健保系統會造成傷害，對醫師本身也是如此。
工作的品質與效率，勢必是隨著工作時間拉長而逐步降低的，醫療更是如此。除了少數擁有超人意志力的醫師以外，動輒五、六個小時，甚至更長時間的門診，後半段品質與前半段的落差有多大？應該沒有人「敢」自找麻煩進行這樣的臨床研究。
「每個病人都用十成功力（與時間）看診，然後第五個、第六個小時只剩五成功力」，以及「每個病人都用八成功力（與時間）看診，盡可能從頭到尾維持水準」，兩者之間如何取捨，我認為是醫師，特別是精神科醫師必須面對的重要課題。
我對不少診所的「Google評價」印象很深刻。排除惡意抹黑、以及明顯是花錢「買」來的留言不談，常常看到明明是同一位醫師，卻有截然不同的評價。
某位病患表示：X醫師人很好，很溫和、很有耐心。另一位病患卻表示：X醫師很沒耐心，口氣很急又很衝。
箇中原因當然很多，但絕對包括「門診病人太多看不完」。就算是「今天和家人吵架，小孩不聽話」而導致醫師心情不好，從某個角度來看，不也是因為的工作時間太長、休息放鬆時間不足，所以情緒穩定度、耐心度才會降得更低？
或許你會說：如果他有辦法、也想犧牲奉獻，難道不是他的自由？以下提出我的兩點看法。
- 前文提到過，我認為偏鄉醫師無可取代的「程度」較高，但並非「絕對如此」。在此進一步說明：「輕重緩急」的區別即使在醫療資源缺乏的狀況下依然有必要，不應該「一視同仁」，妄想幫助、救活「每一個病人」，否則帶來的傷害反而可能較大。
或許你會說：醫療怎麼能有「分別心」？應該「有求必應」才對，也才不會「對不起」病人！
這句話只對了一半，最常見的例子就是急診「檢傷分類」。整隻手掌被切斷噴血，應該算是很嚴重、緊急的狀況吧？被送到急診後，一定是第一個優先看診嗎？不一定，要視當時其他病人的嚴重程度。如果同時有病人頭部槍傷失去意識、心肌梗塞呼吸心跳停止，斷手的病人有可能被擺在第三順位處理（這樣的場景在美國急診並不少見）。
另一個例子則是COVID-19疫情中，世界多個先進國家醫療體系不堪負荷，必須把資源「選擇性」用在「比較有希望救活」的年輕、輕症病患身上，（比如呼吸器、加護病床），換句話說，講難聽一點就是「要放棄救治老人與很難救活的重症患者」。
你說上述兩個例子都是「極端狀況」，並非常態？台灣醫界陸續有幾起實際案例：偏鄉醫師過勞，自己中風半身不遂；急診醫師過勞，腦出血智力退化；至於醫師在辦公室猝死的例子，網路隨便一查都有報導。他們的犧牲奉獻精神固然值得敬佩，但最終卻是「原本想盡可能救多一點人、也願意犧牲奉獻（善意出發點），卻變成能救的人比本來少很多（負面的結果）」。
醫療是「長期抗戰」而非「短期決戰」，如何瞭解自己、拿捏自己的「極限」，是每個醫師都要學習的課題。分享我很喜歡的一句話：佛度有緣人。即使是佛，也不可能救得了每個人，更何況是身為「人」的醫師！ - 我認為，醫師除了「認真看診」以外，還必須同時負擔「教育病患」的責任，而且不只是「疾病本身」的教育，更包括「就醫習慣」的教育。雖然現況是多年來健保、民眾、醫師三方面交互作用所造成的「共業」，但我認為抱持「又不是我的錯，為什麼我要花時間、花功夫教育病人改善就醫習慣」的心態，依然不是負責的作法。
具體而言，教育病患應該（但不限於）包括：該轉診就不要猶豫，不論是從診所轉診到醫院、醫院轉診到診所，甚至診所轉診到其他更適合個案的診所（基於離家距離、醫師專長、診所理念等因素）；不需要掛號看診的病患，該退掛就要退掛（基於根本未達就醫程度，只是為了讓家人安心而來，或者只是因為想提告而前來要求診斷證明等因素）；不需要開藥的狀況，不該開藥就不要開不必要的藥物（比如病人為了「不想白花掛號費」，而要求醫師開一些止痛、過敏、腸胃藥）。
我印象非常深刻，某位子女也擔任醫師的親友，在得知我上述想法與努力之後，疑惑的問我：這樣做對你有什麼好處？錢賺得比較少，也不會有人感謝你。我當時的回答是：總不能大家都放給它爛，只想著「反正只要我賺得到錢就好」，總要有人做這些事，否則現況永遠不會改變。
當然，想要進行上述努力，在台灣醫療現況下確實有不小的難度，尤其是健保限制、收入考量等因素。但也正因為如此，才更需要、更值得努力，不是嗎？
話說回來，醫師收入到底如何？真的因為健保而變得沒錢嗎？下回繼續為大家「揭密」！
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從小我就是個怪咖，想讀哲學系、文學系，結果當上醫師。27歲工作一年後離職當SOHO，不到3個月就投降回醫院。33歲自行開設診所，2021決定開始人生下半場。醫師生涯19年半以來，聽過無數故事，看遍無數人性。加上廣泛涉獵眾多雜學，創作內容遍及身心靈、感情、婚姻、教養、人生、旅遊、財經、小說等領域。
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