5个原因 (5 Whys)：最终的根本原因分析工具
閱讀時間約 3 分鐘
任何團隊或流程中都可能出現無法預料的問題。然而，問題只是更深層次問題的徵兆。快速解決問題可能是一個方便的解決方案，但是，它並不能保護您的工作流程免於重複出現錯誤。這就是為什麼您的團隊需要專注於尋找根本原因並妥善解決。
5 個為什麼技術是精益管理庫中最有效的根本原因分析工具之一。每個團隊在日常工作中都面臨障礙。但是，使用 5 個為什麼將幫助您找到任何問題的根本原因，並防止流程再次出現錯誤和失敗。
5個為什麼 (5 Whys) 的起源
5 個為什麼方法是豐田生產系統的一部分。該技術由日本發明家和實業家Sakichi Toyoda開發，成為精益哲學不可或缺的一部分。
“豐田科學方法的基礎是每當我們發現問題時就問為什麼五次 (5 Whys)……通過重複五次為什麼，問題的本質及其解決方案就變得清晰了。”大野耐一
成功實施該技術的關鍵因素之一是做出明智的決定。這意味著決策過程應該基於對工作場所實際發生的事情的深刻理解。
換句話說，根本原因分析過程應該包括具有實踐經驗的人。從邏輯上講，他們可以為您提供有關他們專業領域中出現的任何問題的最有價值的信息。
5 為什麼分析在行動
在應用 5 個為什麼技術時，您希望找到問題的本質，然後解決它。實際上，5 個為什麼可能會告訴您問題的根源出乎意料。
通常，被認為是技術問題的問題實際上是人為和流程問題。
這就是為什麼如果您想避免失敗的迭代，找到並消除根本原因至關重要。
執行 5 個為什麼分析的 5 個簡單步驟
在您開始 5 個為什麼活動之前，請確保您與一群對問題有深入了解的人一起執行此操作。
- 向團隊解釋 5 個為什麼根本原因分析過程
- 明確問題
- 問你的第一個“為什麼？”
- 再問四次“為什麼”以確定根本原因。請注意：Whys 需要五次反复詢問“為什麼”才能深入到最終原因。有時問“為什麼？” 五次太多了，有時你需要問五次以上。
- 通過制定糾正措施確定解決方案
這是應用 5 個為什麼的示例
問題 – 我們沒有按時發送最新軟件更新的時事通訊。
- 為什麼我們沒有按時發送時事通訊？直到截止日期才實施更新。
- 為什麼更新沒有按時實施？因為開發人員仍在開發新功能。
- 為什麼開發人員仍在開發新功能？其中一位新開發人員不知道這些程序。
- 為什麼新開發人員不熟悉所有程序？他沒有得到適當的訓練。
- 為什麼他沒有得到適當的訓練？因為CTO認為新員工不需要徹底的培訓，應該邊工作邊學習。
您會注意到，最初問題的根本原因與大多數人的預期完全不同。
此外，很明顯，這不是技術問題，而是工藝問題。這是典型的，因為我們經常關注問題的產品部分，而忽略了人為因素。
因此，5 個為什麼分析旨在深入檢查某個問題，直到它向您展示真正的原因。
請記住，“5”只是一個數字。根據需要多次詢問“為什麼”以完成流程並採取適當的行動。
採取行動
在團隊檢測到根本原因後，是時候採取糾正措施了。所有成員都應參與討論，以找到並應用最佳解決方案，以保護您的流程免受重複出現的問題的影響。
做出決定後，其中一名團隊成員應負責採取正確的行動並觀察整個過程。
一段時間後，團隊需要再次開會，檢查他們的行為是否真的產生了積極的影響。如果不是，則應重複該過程。
最後，應將案例記錄下來並發送到整個組織。共享此信息將深入了解團隊可能面臨的不同類型的問題以及如何消除這些問題。
更多示例
5 WHYS 根本原因分析示例——汽車無法啟動
5 為什麼根本原因分析示例 - 電子攪拌機停止工作
5 為什麼根本原因分析示例 – 超速駕駛
通過反復問“為什麼？”這個問題，你可以剝離問題的層次，找到問題的根本原因。繼續問“為什麼？” 直到達到可操作的水平。
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