時事分享：禾馨醫療集團驚傳涉嫌協助孕婦詐保！探究醫療保險詐欺
2022/01/20閱讀時間約 7 分鐘
前言
現在經濟水準大幅提升，進而推動保險資訊的普及與帶動了民眾投保的意願， 但是在投保人數增加後，醫療保險詐欺案件也層出不窮。近日，檢調單位更是查獲禾馨醫療集團旗下五家診所，疑似涉嫌出具不實的醫療診斷證明，以協助產婦詐領保費，違法金額估計高達新台幣3000萬。此外，作者前些日子亦參與了第二屆台灣醫法實務論壇，會中講者談及醫療保險詐欺的模型，因此，以下簡要討論「醫療保險詐欺」的相關法律觀點以及形成原因。
參考資料：
- 禾馨集團診所涉助產婦詐保3000萬 營運長今晨500萬交保（新聞日期2022年1月14日）https://www.nownews.com/news/5686828
何謂醫療保險詐欺？醫療保險的特性為何？
醫療保險詐欺犯罪是指保險申請人（也就是病人）實際上並沒有獲取理賠的權利，但由醫院出具不實的病歷報告，使申請人得向保險公司申請醫療保險理賠。而台灣最常見的醫療詐欺行為則是「醫療健保詐欺」，也就是醫院作為健保局特約醫療院所，竟濫開處方籤、或向健保局申報不實的健保點數，用以詐取健保局的額外補助。
醫療保險詐欺主要的型態可以區分為「無中生有」及「乾坤挪移」；「無中生有」是指本來無此疾病或無需住院的情況，而偽裝病情並勾串醫師開立虛偽病歷，以詐取保險理賠或醫院申報健保點數；而「乾坤挪移」則是指已經存在特定疾病，治療該疾病的用藥本來是自費項目，卻勾串醫生改成健保負擔項目等等，以利醫院向健保局申請補助、或是醫生在病歷中誇大疾病的嚴重性，協助病患向保險公司詐取高額理賠金。
醫療保險詐欺主要有四大特性，分別為「集團性」、「計畫性」、「專業性」、「矚目性」：
- 集團性：醫療詐欺案件往往不是個人犯罪，是「集團性犯罪」，由病患、醫師、保險公司、保險業務員等人共同配合而組成的犯罪行為。
- 計畫性：一般來說，醫療詐欺案件是事先計劃好的，有預謀性及計畫性，並非偶然發生的。
- 專業性：此類型犯罪需要醫師開立虛偽的醫療病歷，醫師也需了解何種疾病及病況程度可以申請多少元的保險理賠與申報多少健保點數，因此涉及高度專業性。
- 矚目性：由於醫療保險詐欺是集團性犯罪，往往茲事體大，因而一旦被檢警機關查獲，都會成會社會矚目案件。
醫療健保詐欺行為違反之法規
醫療詐欺犯罪之行為人，涉及以下違法態樣：
一、刑法：
- 刑法第210條偽造文書罪：「偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。」
- 刑法第215條偽造業務上之文書罪：「從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或一萬五千元以下罰金。」
- 刑法第216條行使偽造業務上之文書罪：「行使第二百一十條至第二百一十五條之文書者，依偽造、變造文書或登載不實事項或使登載不實事項之規定處斷。」
- 刑法第339條第1項詐欺罪：「意圖為自己或第三人不法之所有，以詐術使人將本人或第三人之物交付者，處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科五十萬元以下罰金。」
- 若未取得醫師資格卻協助病患開立不實病歷，則違反醫師法第28條密醫罪：「未取得合法醫師資格，執行醫療業務者，處六個月以上五年以下有期徒刑，得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金。」
二、行政責任：
- 醫療法第108條第2款：「醫療機構有下列情事之一者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照：二、明知與事實不符而記載病歷或出具診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書。」
- 全民健康保險法第81條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。保險醫事服務機構有前項規定行為，其情節重大者，保險人應公告其名稱、負責醫事人員或行為人姓名及違法事實。」
造成醫療保險詐欺的四大「共同正犯」結構
不實開立病歷及虛偽申請保險理賠將涉犯以上數項刑事及行政責任，究竟是什麼原因造成如此龐大的集團性犯罪？以下簡要分析醫療保險詐欺的共同正犯結構：
一、上有政策下有對策：健保給付日益嚴苛，醫院則盡可能努力尋找「錢源」
為了節省健保費濫用，近年來健保給付日漸減少，甚至越來越嚴苛，一些想要賺錢的醫院為了因應此情況，則努力尋找金錢來源，因而開闢各種自費項目，開立名目以利從健保或商業保險中詐取理賠金或補助。而醫師又具高度專業性，從醫療專業角度開立不實之病歷、處方籤，往往讓一般非專業人士難以察覺，有理賠的佐證資料後，保險公司通常沒有理由不給付理賠金。
二、市場惡性競爭：保險公司推出「超值保單」（副本理賠保單）
據了解，以現行金管會規定來看，每人只能買三張實支實付型醫療險，包括一張「正本理賠」、兩張「副本理賠」保單。副本理賠保單是指申請理賠時，保險公司同意保戶就醫後，以收據副本（上面蓋有與正本相符章）申請理賠。如此一來，保護往往實際只花了一筆醫療費用，卻能在總共投保三家保險公司下，以一張正本收據，兩張副本收據，分別申請理賠，獲取三倍保險理賠金，而形成保單不當得利的道德風險。然而，保險公司深知實際上可能存有保戶不當得利的風險，但是，保險業過度競爭，為了吸引民眾前來投保，因此，競相推出超值卻有高度風險的保單，以利保險業務員銷售，進而形成醫療保險詐欺案件不可或缺的一環。
三、上樑不正下樑歪：保險業務員進行詐騙指導
當保戶諮詢保險資訊時，不肖保險業務員為了銷售保單，時常胡亂教導保戶如何利用副本理賠保單，讓賠的錢大於實際醫療支出，以及教導保戶如何請醫師開立正確的診斷證明書與收費，讓保險理賠填補損失的美意，變相成為不當得利的賺錢工具，保險公司不肖的業務員也是醫療保險詐欺案件裡面重要的共同正犯之一。
四、人心不足蛇吞象：保戶除了填補損失外，也想因此賺錢
保戶往往心裡想著平常付出的保費，遇到醫療理賠時終於有機會理賠，因此，除了要求回本以外，更希望因此能賺錢，理賠金額越高越好，故而聽從保險業務員的指示，要求醫師開立不實診斷證明、病歷報告，以利詐取更高額的保險理賠金。
著名實務案例
- 新光醫院腎臟名醫詐領保險案（台灣高等法院109年度上易字第2480號）
- 新竹健保病房案（台灣高等法院101年度上易字第998號）
小結
經濟發產快速下，投保人數激增，醫療保險詐欺案件也因而層出不窮。醫療保險詐欺通常是集結醫師、保險公司、保險業務員、保戶等等的因素逐漸形成具有集團性、專業性、計畫性、矚目性的犯罪類型。然而，這類型犯罪中最可憐的往往是按時繳納保費、不隨意出險的乖寶寶保戶及不逃漏健保費的群眾，讓實際需要理賠的保戶卻難以真正獲取足額的理賠。
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