波音公司是工業史上的百年泰坦巨人，不僅在民航產業起步初期舉足輕重，更曾參與第二次世界大戰的空中投彈任務、登月計畫等國家級重大行動。然而二○一八年與二○一九年，兩起重大空難相繼在印尼與衣索比亞發生，奪走了三百四十六條寶貴生命，涉事機型均是波音新出品的737 MAX 8客機。事故調查過程中，一連串追查意外揭露公司內部人員瀆職、政府監管單位放任，使得波音遭受了史上最大的批評聲浪，也讓世人再度對飛航安全懷抱隱憂。如此巨大的醜聞是怎麼造成的？又是什麼原因導致波音鑄下如此大錯？
文 / 彼得‧羅比森 （彭博社、彭博商業週刊記者）
二〇一八年十月廿九日天亮之前，雅加達蘇卡諾─哈達國際機場裡，停在跑道旁邊的飛機很多是短機鼻的波音737，一九七〇年代就已經是航空機隊的主力。大家認為，商用飛機是製造工藝的極致。全球幾萬人用雙手設計出各種商用飛機——首先在工程師的電腦螢幕前作業，接著技師爬到飛機底下，真的用手動扳手轉動很難拴的鉚釘，旋轉到設定的扭力位置。飛機離開西雅圖附近的波音工廠之前，航空公司會派員到工廠檢查每一吋機身，如果發現某個艙頂行李箱鬆了，或是總長四十英里的線路有一處磨損（或找到一把忘了拿走的扳手或口香糖包裝紙，這真的發生過），就不予驗收。
此時波音已經累計出廠一萬多架737飛機，那天清晨聚集在蘇卡諾－哈達國際機場B5登機門的旅客，準備登上其中最新也最先進的一款，這架飛機隸屬印尼獅航。這款機型叫波音737 MAX 8，和原始的波音737很不一樣。原始的波音737飛機有兩具雪茄形狀的小型發動機，塞在兩側機翼的下方。波音737 MAX 8 則有兩具大型的渦輪風扇發動機，直徑接近六英尺，因為體積太大，必須安在機翼的前方，而不是下方。一個普通身材的成年人可以站在發動機整流罩裡面。這對發動機可以產生兩萬八千磅的推力——是初始版本737機型的兩倍——卻可以大幅降低燃料消耗量。這款新型噴射機的營運成本低到獅航從雅加達飛檳港，一小時航程的班機，機票可以只賣六十美元。檳港是印尼邦加島的第一大城，人口三十萬。
其實獅航的一個子公司已經率先使用波音737 MAX，這款飛機在亞洲特別受歡迎，因為亞洲有幾百萬新興的中產階級經常旅行。四十三歲的保羅．阿佑爾巴巴（Paul Ayorbaba）就是其中一位。他走在停機坪上時，拍下一段抖動得很厲害的畫面，透過通訊軟體WhatsApp傳送給家人。畫面中也帶到這架飛機，機身漆成粉橘跟白色。機門關上前幾分鐘，廿二歲的戴若．菲達．費布里安托（Deryl Fida Febrianto）傳了一張自拍照給他的新婚妻子表達愛意，他兩周前才完婚，此行準備到一艘豪華郵輪上工作。瓦修．阿迪拉（Wahyu Aldilla）和扎丹．法赫瑞吉（Xherdan Fahrezi）是對父子，來雅加達是為了觀賞一場足球賽。還有一家人是為了奔喪——廿一歲的蜜雪兒．維吉娜．邦考（Michella Vergina Bongkal）、五十二歲的父親阿多尼亞（Adonia）跟十三歲的弟弟馬修（Mathew）——他們準備到檳港參加祖母的喪禮。乘客中有二十人是印尼財政部的工作人員，剛結束在雅加達一周的假期，打算當天準時上班，搭上這班早班機。
正機師巴維耶．蘇內加（Bhavye Suneja）是亞洲典型的新生代機師，才三十一歲，就已經有六千小時的飛行時數，其中絕大多數飛的都是波音737舊款飛機。他的副機師哈爾菲諾（Harvino）比他大十歲，大約五千小時的飛行時數。這兩個人都不知道，飛機左側，就在正機師窗戶下方，一個小葉片的鉚釘朝錯誤的方向扭轉了二十度——技師檢查時沒有發現。這個葉片是個攻角偵測器（angle-of-attack sensor），比風標複雜不到哪裡去。它負責測量機翼翼弦和相對風流方向的夾角——角度如果太高，飛機可能失速。現在多數飛機——如同萊特兄弟一百多年前把一個十二匹馬力的發動機和一條扣鏈齒輪套在一個漂亮的木框上所造出的人類首架飛機——採用的三重模組複聯設計中，這個小葉片甚至不算特別重要的顯示裝置，更重要的是測量空速、高度跟俯仰數據的儀表。
早晨六點二十分，獅航610班機離開跑道。前起落架剛剛要離開地面，機師蘇內加的操控桿就開始搖晃，這是飛機可能失速的訊號。兩個警示燈顯示高度不夠，空速的數據燈也在閃。飛航資料記錄器無法捕捉兩位機師臉上的表情，或是他們意識到這個原本很容易駕馭的機器可能會要他們的命時，背脊感覺到的一陣刺痛。副機師哈爾菲諾立刻問機師，他準不準備返航，蘇內加覺得應該先獲准飛到一個等待點，以爭取應變的時間。哈爾菲諾以無線電回報「飛機操控問題」。蘇內加準備駛向新航向時，機頭不明原因的下沉。他在操控桿上用大拇指壓下一個開關，讓機頭抬升。機頭確實抬高了，但立刻又掉了下去。這樣的來回拉鋸持續了八分鐘，窗外看到的始終是雅加達灣無邊無際的藍色海水。
哈爾菲諾翻閱波音快速手冊，查找緊急狀況檢查表，想找到答案。空速數值不可靠；排氣管漏氣；溫度控制已經跳開；翼身過熱。沒有一項可以解釋，他們現在為什麼控制不了這架飛機。蘇內加按了二十一次抬升機頭的開關，飛機獲准飛到兩萬七千呎的高度，但是只爬升到不到六千呎的地方，海上的漁船看起來就像浴缸裡的玩具。乘客都覺得非常難受，反胃想吐。蘇內加最後跟一位空服員通上話，要她到駕駛艙來，她應了好，隨即把對講機切換成可以在座艙通話記錄器上聽到談話內容的模式，然後打開駕駛艙的門。蘇內加要她把一位剛好在機上的獅航工程師找來幫忙。她去叫工程師時，對講機的音樂鈴聲響起。
蘇內加準備向獅航工程師說明狀況，也可能是想自己查閱手冊，他要副機師接手飛機。機頭又往下掉，哈爾菲諾口中念念有詞：「啥，這也太……」他用拇指按壓開關，但沒有機長按得那麼篤定。幾秒鐘之後機頭又下沉，他就再按一次開關。飛機朝向水面飛行，哈爾菲諾大叫：飛機要掉下去了。蘇內加心煩意亂，回了一聲「沒關係」，十秒鐘之後，他們以每分鐘一萬呎的速度筆直下墜。哈爾菲諾絕望的拉住操控桿，地面迫近警告系統發出尖銳的警示。早晨的陽光照進駕駛艙，海面顯得非常廣大而且恐怖。副機師不斷喊著「Allāhu akbar、Allāhu akbar」——穆斯林的祈禱語，意思是「真主至大」——接著刺耳的機器人聲吟誦著「地形障礙、地形障礙」，機師蘇內加沒再說話。
早晨六點三十二分，機師沒能控制住飛機，惡魔獲勝了。附近海域的漁船船員驚恐的看著這架噴射客機以幾乎垂直的角度撞向海面，速度每小時五百英里，上面一共載了一八九人。電視新聞很快開始播放海上有殘骸漂浮的畫面，並訪問嚇傻了的罹難者家屬。南妲．阿佑爾巴巴說：「我確定我爸爸一定可以自己游出來。」南妲是保羅．阿佑爾巴巴十三歲的女兒，父親幾個小時前才傳送搖晃得很厲害的影像給她。
這起空難開啟了波音公司跟美國政府機構的事故調查工作，這些單位歷史悠久，同時也很老舊。美國交通安全委員會（The National Transportation Safety Board, NTSB）跟商譽卓著的波音公司，都派了調查團隊到雅加達。西雅圖附近，美國聯邦飛航管理署（FAA）的一棟現代化大樓，四周都有反恐路堤，阻擋汽車炸彈客攻擊，裡面的工作人員開始仔細分析，究竟哪裡出了差錯。他們找來波音公司的工程師，解釋自動化軟體「操控特性增益系統」（Maneuvering Characteristics Augmentation System簡稱MCAS）是怎麼回事。FAA只有少數幾個人聽過這個軟體，一位官員問：「MCAS是什麼？」
大家這才明白，這個軟體的功能，比波音公司最初在新型飛機送審文件中說的要強大。當時工程師嚴重淡化這套軟體控制平行尾翼（機尾的小型翅膀）的能力，而且曾經因為一個錯位的偵測器送出錯誤的數據而起過火。波音公司總是吹噓自己品管過程如何嚴謹，卻沒在這型飛機商業載客之前，就發現這個瑕疵，並且徹底解決。
到了二〇一八年十一月，對空難意外的描述出現兩個版本。一個是對外的公開談論，由波音公司執行長丹尼斯．穆倫伯格（Dennis Muilenburg）、波音的工程師還有FAA的官員，設法說服各航空公司的機師跟乘客——甚至也說服他們自己——這型飛機安全無虞。他們只差沒說，問題全出在管理不善的印尼獅航。他們堅稱，稱職的機師碰到獅航這種幾乎不可能發生的問題時，只需要一份最新的檢查表，就能應付裕如。
另外一個版本則是航空界私下的議論。幾個世界上最大的航空公司私底下抱怨，波音飛機裡的軟體可能致命，波音卻秘而不宣。美國航空公司（American Airlines）在德州的幾位機師因為滿心懷疑，於是錄下跟波音高層一場氣氛緊張的會議過程。有人向聯邦的調查人員告密，於是調查人員對飛機的設計展開刑事調查。一位波音的經理要求機師提供，哪些航空公司還搞不懂那份最新的檢查表。FAA的技術專家私下質疑波音跟FAA高層提供給外界的保證。
最後這兩個本版對撞，時間是二〇一九年三月十日，距離獅航空難不到五個月。衣索比亞航空公司的另一架波音737 MAX 8型客機，從首都阿迪斯阿貝巴起飛，機上的一五七個人分屬三十五個國籍。十九個是聯合國的人員，準備到肯亞奈洛比參加環境會議；七個是聯合國國際糧食計畫的工作人員，國際糧食計畫總部在羅馬；四個隸屬天主教救援組織；一位奈及利亞出生的諷刺短文作家；一位喬治城大學的法律系學生；一對加州來的兄弟，一起到非洲探險；兩位非洲聯盟的口譯員。飛機起飛後六分鐘，他們全都命喪黃泉，那個軟體——即使波音公司和FAA都發布信心滿滿的聲明——再度控制了飛機，即使機師盡全力遵循那份新的檢查表，仍然徒勞無功。
兩架客機，全新的機型，三四六條人命，相隔不到五個月，這徹底動搖了世人「航空旅行很安全」的認知。電腦軟體凌駕了人，這個事實令人不寒而慄。同樣讓人膽寒的是，大家漸漸意識到，FAA早就放棄了對波音公司該有的監督。但最可怕的是，這一連串發展透露出波音這個最能代表美國的公司，形成了多麼腐朽的文化……
●本文摘自臉譜出版之《死亡盲飛：737MAX客機的空難悲劇與波音帝國的衰落》/彼得‧羅比森
