給新手治療師的脊椎後部結構分析
大家好，身為新手治療師，對於人體結構的了解是我們提供有效治療的基礎。在先前的文章中，我們探討了脊椎前部結構，今天，我們將深入探討脊椎後部結構，特別是椎弓和 facet joints（小面關節），並整理出一些常見的問題與重點，幫助大家在臨床上能有更清晰的判斷。
一、脊椎後部結構
椎弓比椎體複雜，它由多個突起組成，包括四個小面關節關節面和三個突起(棘突、橫突)。椎弓由椎弓根 (pedicle) 和椎板 (lamina) 組成。脊椎後部結構如同脊椎的後盾，提供了支撐、保護以及運動的功能。
1.椎弓（Vertebral Arch）：
椎弓是從脊椎體的後方延伸出來的弓形結構，與椎體共同形成椎孔，保護脊髓。
可分為前部的椎弓根（Pedicle）和後部的椎板（Lamina）:
- 椎弓根：椎弓根連接椎弓和椎體，是椎弓的基石。
- 椎板：椎板則連接左右椎弓根，形成椎弓的後部。
2.棘突（Spinous Process）：
棘突是從椎板向後延伸的突出結構，是許多肌肉和韌帶附著的地方。我們可以透過觸摸背部正中線來感受到棘突的存在。
3.橫突（Transverse Process）：
橫突是從椎弓根向左右兩側延伸的突出結構，同樣也是肌肉和韌帶附著的地方。
4.小面關節（Facet Joint）：
小面關節是由相鄰椎骨的上、下關節突（Articular Process）所形成的關節，對於脊椎的運動和穩定性至關重要。
小面關節難以觸摸，臨床通常觸診橫突來感受小面關節活動情況。
二、小面關節：脊椎活動的樞紐
小面關節是脊椎後部結構中非常重要的一環，它就像脊椎活動的樞紐，引導也限制著脊椎的運動。
結構：
小面關節是由相鄰椎骨的上關節突和下關節突所構成的滑液關節（Synovial Joint）。
- 關節面覆蓋著透明軟骨（Hyaline Cartilage），減少摩擦，使運動更加順暢。
- 關節囊（Capsule）包覆著關節，內有滑液，提供潤滑和營養。
- 關節內還有類似半月板的脂肪滑膜組織（Fatty Synovial Mass），稱為半月狀褶皺(meniscoid folds)，有助於吸收震動、分散壓力。
功能：
- 引導脊椎運動：小面關節的排列方向決定了脊椎的運動方式。
- 限制脊椎運動：小面關節可以限制過度的旋轉和側彎，保護脊椎。
- 承受部分壓力：小面關節可以承受部分來自上方的壓力，尤其是在脊椎後仰時。
- 穩定脊椎：小面關節與周圍的韌帶和肌肉共同維持脊椎的穩定性。
不同區域小面關節的特性：
- 頸椎：頸椎的小面關節面大致與冠狀面平行。主屈曲、伸展、側彎和旋轉。
- 胸椎：胸椎小面關節面與水平面呈60度角，與冠狀面呈20度角。主側彎和旋轉。
- 腰椎：腰椎的小面關節面接近矢狀面。主屈曲和伸展。
三、小面關節與脊椎活動
脊椎的活動是多個椎骨共同作用的結果，而小面關節在其中扮演著關鍵的角色。
屈曲（Flexion）=分離；伸展（Extension）=靠攏
側彎(Sidebending): 同側下滑、對側上滑
在側屈過程中，小面關節承受大量負荷。
頸椎的旋轉並非獨立發生，而是伴隨著側屈（side bending），這種現象稱為耦合運動（coupled motion）。
例如腰椎右側彎時，伴隨左旋轉。這種耦合運動導致左側小面關節受到負荷。
- 正常情況下，側彎同側的小面關節接觸力位置會與旋轉到對側的小面關節接觸力位置相同
- 異常情況下，兩側接觸面位置不對稱
- 側彎同側疼痛=小面關節擠壓
- 側彎對側疼痛=軟組織拉扯(肌肉、韌帶、關節囊等)
旋轉（Rotation）: 具體方向取決於脊椎的區域
圖為腰椎L4-5旋轉動作，以下解釋小面關節的生物力學變化及其對椎間盤的保護作用:
- 關節表面的相互作用：在軸向旋轉過程中，例如向右旋轉時，左側的下方關節突（inferior articular process）會衝擊到下一個椎體的上方關節突（superior articular process），導致小面關節間隙右側打開、左側關閉。
在間隙開放側囊狀韌帶變得緊張，囊狀韌帶在關節開口側在軸向旋轉中承載拉伸負載的機械作用，這也是多數小面關節疼痛的原因之一。
- 關節運動的限制與保護：對側小面關節擠壓限制了旋轉運動範圍，這種限制有助於保護椎間盤不受過度扭轉的傷害。
- 關節負荷和接觸力：在軸向旋轉中，小面關節承受較大的負載，接觸力位於小面關節的關節面後緣。
四、小面關節的常見問題
小面關節雖然強壯，但也容易受到損傷，以下是一些常見的問題：
小面關節疼痛（Facet Joint Pain）：
- 小面關節疼痛是常見的下背痛原因之一。
- 原因：可能是由於姿勢不良、外傷、退化、發炎等因素引起。
- 症狀：通常是局部疼痛，可能伴隨活動受限。
小面關節退化（Facet Joint Degeneration）：
- 隨著年齡增長，小面關節的軟骨可能會磨損、關節囊鬆弛，導致退化性關節炎。
脊椎滑脫症（Spondylolisthesis）：
- 椎弓解離（Spondylolysis）：是指椎弓的峽部（Pars Interarticularis）發生單側或雙側骨折。
- 脊椎滑脫症是指椎體向前滑動，可能是由於椎弓解離、退化或其他原因引起。
- 峽部：椎板從椎弓根發出的地方會變窄，這個區域稱為峽部。
- 好發族群：運動員。
- 原因：疲勞性骨折。
小面關節旋轉異常(以頸椎為例):
1.正常頸椎向左旋轉(圖B):
小面關節的關節面彼此交錯滑動
- 右側小面關節：向後滑動並壓縮
- 左側小面關節：向前滑動並打開
2.小面關節受限與影響(圖C):
右側小面關節已經被限制住，無法正常運作。
如果右側小面關節長期磨損、一次性創傷或長期過度使用，那麼該關節可能會變得受限，甚至「卡住」（impaction/restriction）。
3.小面關節受限如何影響椎間盤:
椎間盤側向剪力（lateral shear force）增加: 右側受限使旋轉在該區域產生新的旋轉軸（new axis of rotation），產生異常側向剪力額外壓力集中在椎間盤上。
如果這種狀況沒有改善，椎間盤可能會出現突出（herniation）或退變（degeneration），增加頸部慢性疼痛的風險。
4.相關肌肉的影響:
當關節受限時，脊椎周圍的肌肉會嘗試補償，當小面關節卡住時，這些肌肉的收縮將無法驅動關節正常運作，進而導致肌肉過度使用與緊繃：
- 棘肌（Spinalis）
- 半棘肌（Semispinalis）
- 多裂肌（Multifidus，特別是淺層）
原本是負責協助旋轉運動的這些肌肉過度收縮會導致：
- 頸部緊繃感（stiffness）
- 局部肌肉痙攣（spasms）
- 長期疲勞與酸痛（chronic fatigue and soreness）
五、臨床考量
評估：
- 病史詢問：詳細詢問個案的疼痛部位、性質、加重和緩解因素等。
- 理學檢查：
- 姿勢評估：觀察個案的脊椎排列、是否有異常的彎曲。
- 觸診：觸摸脊椎後部結構，檢查是否有壓痛、腫脹或異常的活動度。
- 動作測試：評估個案的脊椎活動度，包括屈曲、伸展、側彎和旋轉。
- 神經學檢查：檢查個案是否有神經壓迫的症狀，如麻木、刺痛或無力。
假設一位個案主訴下背痛，理學檢查發現其腰椎伸展受限，且在棘突旁有壓痛點。
且可能原因為：小面關節疼痛或退化。
治療方向：
- 徒手治療：
關節鬆動術（Joint Mobilization）：針對活動受限小面關節進行鬆動，恢復關節活動度。
軟組織放鬆術（Soft Tissue Release）：放鬆脊椎周圍肌肉，減輕小面關節壓力。 - 運動治療：
- 核心肌群訓練：強化核心肌群，提高脊椎的穩定性。
- 姿勢矯正：教導個案正確的姿勢，減少對小面關節的壓力。
- 伸展運動：增加脊椎的柔軟度，改善活動範圍。
- 其他：
- 脊椎保護衛教：教導避免不良姿勢、避免長時間維持同一姿勢和過度勞累。
- 輔具：在必要時，可以使用護腰等輔具來支撐脊椎。
七、總結
脊椎後部結構與小面關節是脊椎的重要組成部分，它們共同維持脊椎的穩定性和活動度。身為治療師，我們需要深入了解這些結構的相關知識，才能在臨床上更準確地評估和治療個案。希望今天的文章能對大家有所幫助，讓我們一起在治療的道路上不斷成長！
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書籍資料來源: Management of common musculoskeletal disorders
其他資料出處:
Section 2. Chapter 10: Function and Dysfunction of the Facet Joint
Neck Pain: What are “Knots” and Trigger Points and what is a facet?
