近期因為有些機構完成「住宿機構照顧品質獎勵計畫」查核，而有許多問題浮現，尤其是指標二的個別化支持計畫(ISP)，如果就中文字面來說，其英文為Individualized Support Plan與『個別化服務計畫（ISP, Individualized Service Plan）』，其實仍有些少許差異性。
儘管此項指標自過往的「住宿式服務機構品質提升卓越計畫」至目前的「品質提升計畫」已有持續推動與強化，實務中常見的訪查焦點多聚焦於社工面向，其他專業領域的角色參與與貢獻則相對較少被具體呈現與關注。
然在機構運作中，社工的專業角色是否清晰界定與充分理解，仍值得進一步探討與釐清。
而每次至機構執行教育訓練，我都會希望各專業人員都先須了解國際健康功能與身心障礙分類系統ICF(International Classification of Functioning,Disability and Health)是在說什麼，若理解此系統及架構，自然就明白ISP為何重要，以及ISP計畫如何執行了!
在機構主要工作人員為護理人員以及照顧服務員，而跨專業群則涵蓋社工、復健或職能治療師、藥師、營養師及醫師等 對於護理領域的護理計畫主軸乃在於健康照護為主，而且是以<健康>範圍，此涵蓋疾病預防、疾病治療中及疾病治療後的<照護>；而健康與疾病的關係就包含(身、心、靈)；目前此計畫講求的ISP，乃針對<生活自理能力>的能力是否能有復能的可能性，進而回歸家庭或社區融合。
因此，護理在此ISP計畫的角色，就是針對因疾病導致<身體>障礙部分，如何制定護理計畫，如:
(1)中風後個案導致肢體偏癱:
著重肌肉、關節活動、移位能力與神經反射傳導等訓練，因此介入措施大多是肌力、耐
力的訓練為主，而此部分則是復健師的專業領域，須提出如何執行肌力與耐力的具體執
行策略為主；而若此過程能有替代性的輔助方法解決，則是以職能治療師為主，如自己
拿湯匙吃飯，或許從原本提不起手，到訓練到能提手只是握力還是有限，這時由職能治
療師提供粗炳湯匙的輔具讓個案無須訓練到能完全握住成拳頭能力時，也能自行吃飯，
甚至還沒有握力時，可以加工湯匙綁在手上，這些能力就比較偏向職能的專業(利用任何
工具、輔具來增能)，也就是所謂的生活或職業重建及社會參與的能力。
(2)精神疾病患者則有因腦部功能異常，以及長期服用精神科用藥而有思緒、理解的問題
出現，進而導致社交及生活能力障礙(對於人體肢體功能，太久沒運用就是會反應變
差，也因無法正確思考及理解而無法傳出正確的肢體能力作用)；因此若在康復之家的
復能活動，就大多都是以重複性的技能為主，藉以形成生理性反射動作，進而完成學
習過程。
而上述這些，護理角色需理解目前個案有哪些能力的可行性、可訓練性以及目前現階段適合執行訓練嗎?
如目前是否還有急性疾病治療中；又或者需要什麼專業角色協助，進而與跨專業討論，並向跨專業提供評估資訊，藉以了解可執行訓練方向及內容是什麼後，接下來的護理重點就是:評估這些訓練對個案來說，有沒有出現危險、或其他傷害的問題，此訓練內容對個案來說適不適合?如照服員協助的執行動對不對?個案執行過程中能否按照計畫步驟或程序執行等....這些都是護理要進行評估及評值的部分，有問題則再回到討論及修正計畫內容...
而社工的專業說是助人專業，不如更詳細說明是協助個案如何<增能賦權>，於個別化服務計畫（ISP）之架構下，社工人員扮演著多重且關鍵的功能角色，包含需求評估、生活目標引導、資源連結、家庭支持協調、支持及鼓勵增強個案信心、發展能力、獲得參與決策過程及新知識或新技能等權益或能力...，以及跨專業團隊之溝通橋樑等。
透過社工的參與，不僅可使服務更貼近住民的個別需求，亦有助於整合多元專業觀點，強化整體服務品質。
而此部分的資源連結對於上述案例來說，可以連結輔具資源(甚至若須購買買輔具的經濟補助資源也是重要的協助項目)，對於訓練前、中、後提供個案支持與鼓勵，若遇見個案產生挫折、挫敗感可以了解問題在哪裡，並可召集專業成員及安排會議來提出討論；又或者透過平時的相處訪談，瞭解個案的想法並藉生活目標的導引，讓個案有重拾能力回復的希望或信心，因而提出納入ISP的評估及計畫討論，達到<增能賦權>的目標；以及返家需求的評估，若個案復能到可回家半自理了，而想回家，此時家人有所顧慮時，這時社工的介入角色也就顯得重要了!(了解問題、需求後連結資源來協助解決問題及需求) ，甚至以個案的權益倡導者來協助個案。
藥師的角色則在於評估藥物是否會對住民產生該訓練功能的<影響性>與<限制性>的副作用，如治療精神分裂症用藥Haloperidol，副作用會造成錐體外症候群，當個案正在執行肢體訓練，可能因藥物作用而造成不如預期的結果，此時則須仰賴藥師的專業評估，看是否有相同治療作用的用藥，但副作用則可以避免或減輕影響肢體功能的替代藥 Quetiapine(Seroquel) 藉由提出評估結果，再由護理人員於回診或巡診時提出與醫師討論後修正處方藥。
營養師則針對營養評估結果，如營養檢驗數值或飲食類型等，提出修正，例如肌力及肌耐力是必須需要有<肌肉>存在，如果有肌少症，則在耐力訓練來說是非成吃力的，因此如何藉由飲食來輔助長肌肉或改變口味、飲食型態讓個案能達到各營養素需求，也是營養師的專業。
因此，就一個ISP的計畫形成，都是需要各方專業人員環環相扣，各自依專業提出協助及解決方案，如此計畫才能周全達到成效。
因此ISP的框架和護理計畫、社工的處遇計畫及其它專業的計畫，大致上路徑都是一樣的；從發現問題(藉由主、客觀資料)-->確立問題-->擬定目標-->執行措施(處遇)-->評值
然而目前審查此指標委員因多為社工專業領域，在養成教育中，未將醫學專業納入必修或必選修課程，只有人類發展及心理學等少數醫療領域有納入，因而對醫學領域不熟悉，因此當看到ISP計畫內容沒有洋洋灑灑社工的評估及處遇措施，甚至只希望社工來應評拒絕其他工作者應評，就下計畫不夠具體的改善內容；別忘了，在整個機構內，只有護理人員接受過全領域的專業訓練!
因此對於整個計畫內容，能分別禪述釐清脈絡的真的就是護理人員，如為什麼評估後需要作這項動作訓練?
相信也是因為社工委員沒有此方面專業在訓練，因此也不會提出這些訓練中的重點!畢竟評估後，沒有給正確的執行訓練內容，就能達成成效?
而執行訓練內容是社工要負責的?是社工領域的專業嗎?社工真的能依據醫療學理提出正確的訓練計畫嗎?
在身心障礙領域中所推動的 ISP（個別化支持計畫），多以智能障礙者為主要服務對象，部分亦涵蓋腦性麻痺與合併肢體障礙者。
由於此類對象常伴隨學習速度緩慢或理解困難的特性，故在計畫設計與介入策略上，通常較著重於基礎生活技能的執行能力與學習技巧的建立。
相較於其他複雜性需求族群，其支持計畫內容相對聚焦，亦有助於各專業成員在學習與實務應用上，能夠清晰的掌握與推展。
另外若個別化支持計畫（ISP）由社工主責發起，或可進一步探討社工人員是透過哪些評估工具與處遇觀察，辨識出個案具有增能潛力與支持需求。然而，實務上機構中的社工人力多為兼職性質，其能主動辨識並啟動計畫之機會相對有限，因此在團隊運作中，則需仰賴其他專業人員共同主動參與，以確保支持計畫的全面性與時效性。
但若能就此查核計畫指標來喚醒社工人員的專業角色，協助住民<增能賦權>、當住民的權益倡導者，進而對社工審查嚴格，本人也認為並無不可。
因此，ISP計畫是一個跨專業整合的結果，不該要求只聽或看<社工>面，就斷定機構的執行內容沒有做好；應從整體團隊運作的角度進行理解與評估，而非僅以社工單一職類的呈現內容作為評判依據。
唯有兼顧護理、照顧、復能、社工等專業的共同參與與協作，才能真實反映機構對個別化服務落實的努力與成效，也才能真正達到「以人為本」的長期照護核心價值。
