凌晨三點，ICU 裡的燈反射在玻璃窗上，顯得比夜更冷。王小姐才三十二歲，原本健康，因流感引起的重症肺炎送進來。她插著氣管內管，呼吸機在旁滴答作響。護理師小林把呼吸曲線調到同步間歇強制通氣（SIMV），一條條壓力波像山谷裡回音。她的氧合比（PaO₂/FiO₂）不到七十，肺在影像裡是一整片霧白。
我站在床尾想起 1967 年，Ashbaugh 在丹佛描述了十二個成人「意外發生嬰兒型呼吸窘迫」的病人，從那時起，ARDS 這個名字便誕生。二十世紀末，呼吸治療的哲學開始轉彎：從「給足氣」轉為「給得少」。1998 年美國 NHLBI 的 ARDS Network 把 tidal volume 減到每公斤 6 mL，死亡率下降，低潮量通氣成了後來的準則。
小林問：「PEEP 要拉高嗎？」她手指停在旋鈕上。PEEP 10，血氧仍掙扎。再往上，血壓會掉；維持現狀，氧合像踩著剎車。藥師提醒去甲腎上腺素已經 0.15 μg/kg/min，我們一邊調整輸液，一邊在血壓和氧合之間拉鋸。這種時刻，不是單純依循數字，而是像在昏暗走廊摸索燈的開關。討論裡有人提到俯臥通氣。護理師團隊五人一起動作，把王小姐翻到俯臥，管路固定、胸墊墊高。翻過去後半小時，監視器上的 SpO₂ 慢慢升到九十二。這不是奇蹟，而是 2000 年代法國 Gattinoni 與 Guerin 等人持續倡導的策略，在 2013 年的 PROSEVA 試驗裡，證實能顯著降低重症低氧 ARDS 的死亡。
另一個選項在白板上閃著：ECMO。葉克膜像最後的防線，也像一扇沉重的門。自從 1970 年 Bartlett 在密西根大學成功用 ECMO 救活新生兒，這項技術在成人領域起伏多年。CESAR 與 EOLIA 試驗一再提醒我們，它不是萬能，而是資源稀缺下需要嚴格挑選的武器。王小姐才三十二歲，單純病毒性 ARDS，理論上是適合的候選者，但這意味著高昂成本、長期復健、甚至併發症的風險。
天快亮時，她的氧合在俯臥後勉強維持。家屬在走廊靜坐，問能不能挺過去，我只能說：「我們用盡方法，還有下一步，但要一步一步走。」
護理師在床邊調整胸墊，呼吸治療師檢查氣管內管的固定膠布。呼吸機的低潮量設定、翻身時的細節、是否開啟 ECMO，每一步都是團隊在白色雲霧中留下的腳印。
評論：
ARDS 的治療史，是重症醫學從「高支持」到「適度保護」的縮影。從 Ashbaugh 最初的描述，到 ARDSNet 低潮量通氣試驗，證據一步步將「肺保護策略」定為核心。而俯臥通氣的 PROSEVA 試驗則提醒我們，簡單的體位改變比昂貴的器械更能救命。ECMO 的爭議則持續存在，CESAR 與 EOLIA 的結論不同角度地反映了醫療資源分配與病人選擇的兩難。倫理上，ECMO 的啟動不僅是醫療技術決定，也是社會對「誰能得到最後一線機會」的價值抉擇。這些拉鋸，仍在每個夜班的走廊裡上演。(重勝)
參考文獻
- Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;2(7511):319–323. doi:10.1016/S0140-6736(67)90168-7
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