凌晨兩點，南台灣醫院重症病房的燈仍白得刺眼。監視器上心跳 128、MAP 64、pH 7.12、乳酸 8.1。血氣機吐出一張紙，濕氣讓邊角微捲。呼吸機的警示燈閃著黃，護理師秀玲在病人嘴角擦去些許泡沫，機械聲與吸痰的水聲混成一種蒸氣似的節奏。病人是五十歲的化工廠作業員，兩小時前昏倒送進來。家屬說他曾說「味道怪怪的」。氣體報告揭露了一場無聲的戰爭：pCO₂ 18 mmHg、HCO₃⁻ 6 mmol/L，陰離子間隙 34。這不是單純休克，而是酸霧滲入體內的結果。
我拉起隔簾，嘗試理清源頭。腎臟科同仁阿哲推著透析機進來，他嘴裡咬著筆帽：「會不會是甲醇？」我點頭。血清滲透壓差大於20，懷疑急性中毒性代謝性酸中毒。藥師立刻送來 fomepizole。這瓶透明液體的味道乾淨，卻是救命的界線。自從1999年 Brent 等人在新英格蘭醫學期刊發表試驗證明 fomepizole 比乙醇更安全有效，這個小分子就取代了許多夜班的危險舊方。
但 fomepizole 並不能把毒拔乾淨。甲醇在肝臟中被 alcohol dehydrogenase 代謝成甲醛，再轉為蟻酸，後者才是真正讓視神經與腎臟崩解的兇手。血液透析能清除甲醇與蟻酸，也能糾正酸中毒。阿哲調好血泵流速 200 mL/min、透析液流速 500 mL/min，抗凝選肝素。機器開始運轉，鳴聲低低。秀玲打開暖氣毯，病人指尖微冷、嘴唇發白。病人的雙眼仍緊閉，我想起1922年德國化學家 Carl Neuberg 首次描述 alcohol dehydrogenase 的反應；又想到1960年代，美國急診醫師們才逐漸意識到甲醇與乙二醇中毒可逆，只要及早給予透析與代謝抑制。那時候還沒 fomepizole，他們用靜脈乙醇讓酵素搶占結合位。幾乎每一次治療都像是與醉意搏鬥。
三點整，血氣更新：pH 升到 7.29，HCO₃⁻ 14，血甲醇濃度仍高。阿哲說：「再洗三小時。」我點頭。夜值的藥師補上葉酸，每四小時給一次，促進蟻酸代謝。護理站旁的空調滴著水聲，我拿紙巾接住幾滴。病人的家屬終於在走廊睡著，手裡還握著口罩。
黎明前，窗外開始有機車聲。血氣單顯示乳酸降到 3.4，陰離子間隙回到 16。阿哲關掉機器，血液在導管裡退回，顏色比剛開始時明亮。病人還未醒，但呼吸變得規律。秀玲靜靜幫他擦臉，我看到她袖口被血液濺了一點，她沒發現。
我想起那本古老的病例集裡，Bywaters 描述 crush injury 造成的酸毒與腎衰，是1941年倫敦的瓦礫間故事。從那以後，「代謝性酸中毒」不再只是化學式，而是與災難、毒物、貧窮與工業緊密纏繞的病。今天，我們在螢幕與警報之間辨認同樣的線索，只是化學品換了名字。
晨光灑進病房時，阿哲收起透析管線，塑膠袋裡液體反光像海水。監視器顯示 pH 7.37。那是一種暫時的平衡，像夜班結束時的寂靜，什麼都沒完全結束，卻暫時得以喘息。
評論：
中毒性代謝性酸中毒是急診與腎臟交會的典型戰場。治療上，早期使用 fomepizole 抑制 alcohol dehydrogenase，配合血液透析去除母體毒物與代謝產物，是現代指南的主軸。Brent 等人的研究奠定了 fomepizole 作為首選解毒劑的地位，避免乙醇療法的鎮靜與低血糖風險。透析時機則依甲醇濃度、酸中毒程度與臨床表現決定，隨著高通量透析器的發展，清除效率大幅提升。倫理上，如何在資源有限的區域快速辨識、啟動治療，仍是困難處。工業安全與公共衛生的疏漏，常讓這類病例重現；而對臨床者而言，每一次 pH 回升，都是在提醒——解毒不僅是醫療，也是一場社會修補。(重勝)
參考文獻
- Brent J, McMartin K, Phillips S, et al. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med. 1999;340(11):832–838. doi:10.1056/NEJM199903183401103
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