凌晨一點，南疆醫院加護病房。燈光冷白，監視器心跳 132，血壓 84/50。58 歲的蘇太太，糖尿病多年，三天前因腸胃炎嘔吐入院，今晚突然意識不清。護理師阿敏把動脈血氣單交給我，字跡清楚卻沉重：pH 7.12，HCO₃⁻ 9，PaCO₂ 25，乳酸 2.8。那股酸澀的呼氣氣味飄散，Kussmaul 式呼吸一下一下衝撞寂靜的走廊。
第一個抉擇是「補液」。年輕住院醫師建議先推 0.9% saline（生理食鹽水），我卻想起 2012 年 Yunos 在 JAMA 發表的研究：高氯會帶來腎血流收縮與更重的酸血症。於是改下 balanced crystalloids（平衡液），先給 500 mL，看頸靜脈壓與肺音，避免淹沒。阿敏邊調滴速邊低聲說：「她還是沒有尿。」尿袋垂掛，透明卻乾癟。
第二個抉擇是「是否立即透析」。血鉀 6.3，心電圖已現尖峰 T 波。藥師建議先用鈣劑穩定心肌，再給上 insulin-glucose shift，但也提醒腎功能衰竭若不及時 CRRT（連續性腎臟替代治療），只是在延緩。腦海閃過 1960 年 Kolff 的第一台轉鼓式人工腎，還有 2002 年 Ronco 的 NEJM 報告，指出早期 CRRT 在嚴重 AKI 或 metabolic acidosis 中帶來可能的存活利益。歷史裡的每一步，都像在此刻推著我下定決心。
第三個抉擇是「酸鹼矯正」。要不要用 sodium bicarbonate？護理站的推車裡有幾瓶，標籤在燈下泛白。想起 1990s 的爭論，以及 2018 年 Jaber 的 BICAR-ICU，顯示在 pH <7.20、AKI 合併時，bicarbonate infusion 或許能降低透析需求。我最終還是決定小心給 100 mEq，並同時啟動 CRRT，避免單靠藥水拖延。
清晨三點，機器的泵聲規律，像另一種心跳。阿敏調整 regional citrate 抗凝，呼吸治療師小高同步微調呼吸器，以免過度過度通氣。蘇太太的呼吸慢慢規律，心電圖波形平穩了一些。
天快亮時，窗外傳來摩托車啟動聲。尿袋裡滴落第一串淡黃色液體，我們誰也沒開口。
評論：
代謝性酸中毒在重症醫學裡是一場古老卻未解的辯論。輸液的選擇、bicarbonate 的角色、以及腎代替治療的時機，都曾隨證據搖擺。平衡液相較於生理食鹽水減少酸中毒與腎損傷的信號已逐漸被接受，但仍非絕對。bicarbonate 在乳酸性酸中毒的普遍使用仍具爭議，而 BICAR-ICU 讓我們看見特定族群的潛在好處。公平性同樣是難題：CRRT 的可近性，在偏鄉或資源有限醫院仍是一道鴻溝。臨床決策最終是一種拉鋸：在時間、風險與資源之間，讓病人渡過最危險的水域。(重勝)
參考文獻
- Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, et al. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA. 2012;308(15):1566–1572. doi:10.1001/jama.2012.13356
- Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet. 2000;356(9223):26–30. doi:10.1016/S0140-6736(00)02430-2
- Jaber S, Paugam-Burtz C, Dupuis C, et al. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet. 2018;392(10141):31–40. doi:10.1016/S0140-6736(18)31080-8
- Kolff WJ. First clinical experience with the artificial kidney. Ann Intern Med. 1965;62:608–619. doi:10.7326/0003-4819-62-3-608
