夜裡兩點半，南台灣海風透過走廊縫隙帶進一點潮味。ICU 8 床的血液過濾機輕輕嗡鳴，螢幕上血泵 180 mL/min，濾器跨膜壓 140 mmHg，post-filter iCa 0.32 mmol/L。護理師陳怡青把鈣劑輸注泵的滾輪往上推一格，透明導管裡的微氣泡像細雪。家屬在角落折著外套睡，他的鼾聲被監視器心跳提示音吞沒。
病人是七十歲的老船長，腹腔感染引發 septic shock 與 AKI。發燒退了又燒，凝血指數糟，昨日還吐了咖啡色液體。我要在 systemic anticoagulation with heparin 和 regional citrate anticoagulation（RCA，區域性檸檬酸抗凝）中選一個。凌晨的會診小組只有兩個人：我，和拿著小白板的怡青。她用白板筆圈出兩個數字：血紅素 7.6 g/dL，血小板 48k。她看我一眼，不多說話。這些數字讓 RCA 成為更順手的選擇。
我在電腦打開科內的 RCA 計算工具，根據 blood flow 180 mL/min，建議 citrate 3% 注入速率先設定 200 mL/h，鈣劑 10% 依初始處方 35 mL/h，目標 post-filter iCa 0.25–0.35 mmol/L，systemic iCa 維持 1.1–1.3。這種把凝血問題關在管路裡的做法，追溯到一百多年前。1914 年布宜諾斯艾利斯的 Luis Agote 把 sodium citrate 用於輸血，1915 年紐約的 Richard Lewisohn 報告臨床個案；兩地相互不服氣，卻讓血液得以不凝住在瓶中，這條路後來延伸到體外循環與 CRRT。1990 年代 RCA 開始系統地走入 CRRT。2004 年 Monchi 在巴黎做出一個關鍵的隨機試驗，把 RCA 與 regional heparin 放在同一張桌上比較，證明濾器壽命與安全性不輸傳統做法。2009 年柏林團隊提出 Ci-Ca 方案，標準化了「血流多少、檸檬酸與鈣補多少」的比例，讓值班醫師在半夜少一點心驚肉跳。2012 年 KDIGO 的 AKI 指引把 RCA 列為 CRRT 的第一線抗凝，在沒有禁忌時優先考慮。
回到 8 床，老船長的乳酸緩降，但肝指數略高。我提醒自己：RCA 的甜處是延長濾器壽命，苦處是代謝負擔。若 citrate 代謝出問題，total-to-ionized calcium ratio 超過 2.5，便要警醒可能的「citrate accumulation」。我讓抽血單上多了一列「total Ca/iCa 比值」，也把氣體分析頻率從每 6 小時改為每 4 小時，避免錯過代謝性鹼中毒或反過來的酸中毒端倪。病人的手背有曬傷留下的深褐色，指尖冰冷，點滴滴速從 30 調到 25。怡青用酒精棉沿著鈣劑三通擦拭，淡淡刺鼻味瞬間抹去海風。
三點一刻，post-filter iCa 0.28，systemic iCa 1.09。怡青說：「要不要把鈣再拉一點？」我搖頭，先讓 dialysate flow 多 200 mL/h，平衡 citrate 負荷。這是 RCA 的另一個手感：與其一味加鈣，不如調整對沖的透析液來帶走多餘的 citrate-calcium complex。濾器壓差下降到 120，血室裡血色像剛沖好的紅茶。為了預防 filter clotting，我把 replacement fluid 占比稍降，維持 effluent dose 在 25 mL/kg/h 左右，避免夜班過度追劑量帶來的低體溫與電解質波動。
四點，老船長太太醒來，問還要多久。我說會一直洗到天亮，再看尿量與酸鹼。她點點頭，目光停在機器旋鈕上。這台機器讓她想起年輕時的收音機，她說那時候她在海邊等船歸，常調頻道聽氣象。她不知道，RCA 也在調一個頻道：把 iCa 降到剛剛好。這一點剛剛好，是一代又一代團隊用失敗與整理換來的曲線。
四點半，實驗室回來：systemic iCa 1.12，total Ca 2.38，ratio 2.1，血氣顯輕度鹼化。我把 citrate 注入速率微降，鈣劑維持，交班前再看一次。手邊備妥另一套 heparin protocol，以防萬一。如果 ratio 一路爬高，我們就要把 RCA 收掉，改走沒有檸檬味的路。在這場病的地圖上，路不是一條，我們所做的，是一直把鉛筆放在邊界線上，沿著患者代謝能力與出血風險，畫出當下最穩的那一筆。
天色將白，走廊的清潔車推過來，橡膠輪壓過地板接縫發出低低的拍擊聲。我把最後一張血氣單夾好，關掉檯燈。機器的嗡鳴依舊，像潮聲在玻璃後面。
評論：
RCA 在 CRRT 的地位，來自多年證據與標準化流程的累積。隨機試驗顯示與 heparin 相比，RCA 提供更長的濾器壽命並減少出血事件；指南因此把它推為首選。但真實世界的關鍵，是對代謝能力的判斷，以及「怎麼停、什麼時候轉換」。我傾向以 post-filter iCa 0.25–0.35 mmol/L 為目標，追蹤 systemic iCa 與 total Ca/iCa 比值，超過 2.5 則高度懷疑 citrate 累積。面對肝功能不佳或循環極度不穩的患者，演算法與計算器能協助起步，最後仍需團隊共識與床邊修正。機器整合的 Ci-Ca 流程降低了夜班的錯誤率，但不同院所資源差異仍在，如何在安全與可行之間取平衡，依舊是每班的倫理與專業考題。(重勝)
參考文獻
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138. doi:10.1038/kisup.2012.1
- Monchi M, Berghmans D, Ledoux D, et al. Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. Intensive Care Med. 2004;30(2):260–265. doi:10.1007/s00134-003-2000-z
- Morgera S, Schneider M, Slowinski T, et al. A safe citrate anticoagulation protocol with variable treatment efficacy and excellent control of the acid–base status. Crit Care Med. 2009;37(6):2018–2024. doi:10.1097/CCM.0b013e3181a00a92
- Wythenshawe Hospital Critical Care. Citrate anticoagulation guideline for continuous renal replacement therapy. 2023. （目標 post-filter iCa 與 total Ca/iCa 比值）
- Zhang Z, Redfors B, Schurgers M, et al. Complications of regional citrate anticoagulation: accumulation or overload? Crit Care. 2017;21:281. doi:10.1186/s13054-017-1880-1
