灰階醫療素描：凌晨ICU內，醫師與護理師在微光下檢視監視器曲線，透析機的冷光反射在手背上，靜默的時間彷彿凝固。
凌晨兩點，ICU的燈光仍亮著。那是一種介於白與灰之間的光，冷得幾乎沒有溫度。機器的滴答聲規律而殘酷，尿袋空著，透析管路裡的液體微微振動，像一種緊繃的呼吸。我站在床邊，看著王伯的血鈣一路上升到 3.6 mmol/L，心電圖的 T 波像受驚的鳥，一次又一次掠過螢幕。
他是一位老石灰工，罹患多發性骨髓瘤後接受 bisphosphonate 治療，卻因腎功能惡化停藥。幾天前的低血壓與高乳酸，讓我們懷疑有 sepsis，但所有培養都陰性。當我推開病房門時，他的呼吸已變得淺短—那是一種鈣化的靜默，肌肉在僵硬與無力之間顫抖。我調整 CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）設定，考慮是否增加 citrate anticoagulation。護理師小珮在一旁提醒：「上次他的 ionized calcium 掉太快，記得 calcium infusion 要慢一點。」
她的聲音讓我想起 Kutscher 與 Mehta 在 2005 年提出 regional citrate anticoagulation（RCA）標準化流程的那篇論文。那時 RCA 還被認為複雜難行，如今卻成了我們避免出血與濾器凝固的日常選項。Citrate 帶走鈣離子，同時在肝臟代謝後釋放 bicarbonate — 在代謝失衡的病人身上，這既是救贖也是風險。
在我們醫院，RCA 是「學習中的技術」。南台灣的炎熱讓透析液更容易升溫，機台警報頻頻。學弟問我：「學長，為什麼不乾脆用 heparin？」我望著螢幕上那條平緩的藍色曲線：「因為他上週才胃出血。」我們都知道，這是那種「沒好選項」的局面——一邊是凝血，一邊是出血，只有平衡點在黑暗中閃爍。
我微調 citrate infusion rate，監視器上的 calcium 濃度緩緩回升，液體在透明管中流動，反射出微藍的光。那一刻，我聽見自己心跳與機器節拍重疊。
晨光透過百葉窗灑入病房時，王伯的血壓略為穩定，呼吸也不再急促。我端起咖啡，杯底的黑與滴液的聲音相互呼應。護理師收起透析管路時，我注意到她手上淡藍色的 nitrile 手套反著光——那光，像是一種短暫的勝利。
評論：
Regional Citrate Anticoagulation（RCA）在 CRRT 的應用是一段從懷疑到信任的歷史。早期研究如 Kramer（1982）首次提出 citrate 作為局部抗凝劑，後續 Mehta（2005）、Morgera（2009）與 Oudemans-van Straaten（2012）等人逐步證實其安全與代謝可控性。RCA 兼具延長濾器壽命與降低出血風險的優點，但在肝衰竭與乳酸性酸中毒病人中仍具挑戰。這種治療的抉擇本質上反映了重症醫療的倫理張力——在風險與控制之間，我們不斷調整流速，就像在時間與生命之間微調一滴液體的速度。(重勝)
參考文獻
- Kramer L et al. Citrate anticoagulation for continuous hemofiltration in critically ill patients. Kidney Int. 1982;21(6):849–855. DOI: 10.1038/ki.1982.93
- Mehta RL et al. Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: the UAB experience. Clin Nephrol. 2005;63(5):335–345. PMID: 15887399
- Oudemans-van Straaten HM et al. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Crit Care Med. 2012;40(6):1623–1629. DOI: 10.1097/CCM.0b013e318241e23c
- Morgera S et al. Citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Crit Care Clin. 2009;25(1):285–292. DOI: 10.1016/j.ccc.2008.10.002
