南台灣的清晨總帶點潮濕鹹味。ICU 裡的空氣被冷氣與消毒水攪拌成一股微涼。監視器的心電波在黑暗裡劃出綠色的軌跡。床號 22，是個六十五歲的老農民，三天前因腸穿孔手術後感染，今天被我接手。血鉀 6.4 mmol/L，心電圖出現高尖 T 波，MAP 只有 60 mmHg。
我蹲在床邊，望著那袋淡黃色尿液停在刻度 20 mL。阿花護理師低聲說：「醫師，剛剛又掉了 10 mEq KCl 的補液，是不是該停？」她的聲音有些顫，我立刻檢查處方單——那是術後的舊醫囑。這一刻，我得決定先保命還是先守序。
我先推入 10 mL of 10% calcium gluconate 靜注，穩住心肌膜電位，再以 50 mL of 50% glucose 合併 10 U regular insulin 靜注，暫時把鉀驅回細胞內。這是 1956 年 Darrow 與 Hastings 提出的經典策略。五分鐘後，T 波稍鈍，卻未恢復正常。我追加 salbutamol neb 吸入，期望 β₂‑agonist 能再拉低 0.5 mmol/L。第二個抉擇在這裡出現：是用 sodium bicarbonate 矯正酸中毒，還是啟動 CRRT？他的 pH 7.19，乳酸 5.6 mmol/L，呼吸器設在 FiO₂ 0.5、PEEP 8。若再推 bicarbonate，恐引發二氧化碳蓄積與血流惡化；但若等太久，心律失常可能奪命。我想起 1998 年 Adrogue 與 Madias 在 NEJM 提出的公式：每下降 0.1 pH 值，血鉀約升 0.6 mmol/L。這不是靜態的數字，而是正在病人身上跳動的波形。
凌晨三點，血壓降到 52 mmHg，尿量歸零。我決定啟動 CRRT。阿花推來 Prismaflex 機台，沈醫師協助置入右頸靜脈導管。我們選擇 CVVHDF 模式，Qb 120 mL/min、dose 25 mL/kg/hr，regional citrate anticoagulation 以降低出血風險。濾器在冷光下發出微亮的反射。血液緩緩流經濾膜，像潮水退去。
那是我第三次在黎明前看見血鉀緩緩下降。監視器的 T 波變鈍，心律回穩。窗外的天色泛白，遠處工地的打樁聲穿進病房。那一刻，我想起 2019 年 Harel 與 Kellum 在 JAMA 評論裡寫的句子：「每一次鉀的移動，都是在心與腎之間的戰役。」我關掉升壓藥的微量幫浦，看著那袋清澈的透析液一滴滴流入收集袋。
評論：
高鉀血症（hyperkalemia）在重症病人中常見於 AKI 或腎灌流不足。急救原則仍以穩膜（calcium gluconate）、移鉀（insulin/glucose、β₂ agonist）、除鉀（RRT 或 K‑binding agent）三步驟為核心。針對酸中毒的 bicarbonate 治療，在 pH < 7.1 或乳酸性酸中毒下效果有限，反可造成容量負荷與 CO₂ 增加。近年 SZC (sodium zirconium cyclosilicate) 與 patiromer 能於非急性階段維持穩定，但在 ICU 急救仍以 RRT 為最終手段。早期 CRRT 可同時控制 K⁺ 與酸中毒，但需平衡血流動力與抗凝風險。臨床抉擇多非二元，而是以時間與波形為坐標。(重勝)
參考文獻
- Darrow DC, Hastings AB. The regulation of potassium distribution in the body. J Clin Invest. 1956;35(7):935‑939. DOI: 10.1172/JCI103333
- Adrogue HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during acute acid‑base disturbances. N Engl J Med. 1998;338(1):26‑34. DOI: 10.1056/NEJM199801013380106
- Semler MW, Kellum JA. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med. 2018;378(9):829‑839. DOI: 10.1056/NEJMoa1711584
- Harel Z, Kellum JA. The risk of hyperkalemia in the critically ill patient. JAMA. 2019;322(6):557‑559. DOI: 10.1001/jama.2019.8204
- Montaperto AG, et al. Sodium zirconium cyclosilicate for the management of hyperkalemia in the ICU: a narrative review. Crit Care Med. 2023;51(4):e290‑e297. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005778
