南台灣清晨五點，外頭的天還沒亮。呼吸器的嘶鳴聲與CRRT的泵動聲交織在ICU的低頻背景裡。病人是一位四十五歲男性，因暴發性肺炎導致急性呼吸窘迫（ARDS），昨夜我們啟動了veno-venous ECMO，現在再面臨新的難題：腎功能崩潰。
我看著最新的化驗：Cr從1.1竄到3.9 mg/dL，尿量一夜之間幾乎歸零。乳酸5.2 mmol/L，血鉀5.9 mmol/L，血流動力仍仰賴norepinephrine 0.25 μg/kg/min。ECMO轉速在4200 rpm，流量4.5 L/min，SaO₂維持在92%。
「主任，要不要接CRRT？ECMO流速已經滿負荷了。」護理師問。我沉默幾秒。這是雙機併行的抉擇：一旦操作不慎，流路負壓會造成ECMO氣栓，若分開系統又增加導管感染風險。
我想起2012年Ronco在Vicenza的研討會上提出的「integrated extracorporeal therapy」概念：ECMO與CRRT共享循環系統能減少血管通路負擔；但接點位置與壓差控制極為關鍵。2020年以後的研究更顯示，經ECMO回路後端（post-oxygenator, post-pump）接入CRRT能維持穩定流速並降低凝血風險。
我們團隊在南台灣也逐步採用這種配置。我讓技師確認ECMO負壓<150 mmHg，再將CRRT的動脈端連至post-pump、靜脈端回至pre-oxygenator。
「流速先設100 mL/min，超濾0，觀察十分鐘。」我說。
幾分鐘後，泵聲平穩，ECMO流速無波動。螢幕顯示CVVHDF運轉正常。這微妙的平衡讓人屏息。
凌晨六點，第一袋透析液結束。病人的血鉀降至5.1，乳酸略低。CRRT透明導管中的液體緩緩流動，像是一種延緩時間的方式。我忽然想到1965年Peter Kramer在德國首次報導CAVH原型的那一刻，與1944年Kolff製作轉鼓式人工腎的孤獨夜晚。技術跨越半個世紀，卻仍環繞著同樣的主題：讓血液繼續流動。
七點換班時，天空泛白。我關掉病床燈，只留透析機的藍光映在牆上。呼吸聲穩定了，但我知道這只是暫時的平衡。ECMO與CRRT，如同兩條平行的命線，暫時交會於這個清晨。
評論
ECMO與CRRT併行（ECMO-CRRT integration）是重症腎臟醫學與體外循環的交界技術。傳統分開導管增加感染與血流不穩，整合系統能減少通路與抗凝需求。近年研究（Millar 2016, Ostermann 2021）支持以post-pump接入維持穩定流速並降低氣栓風險。然而，最佳啟動時機與劑量仍需依病人血流動力與液體平衡個別化。南台灣ICU常以低流速起始、分階段超濾策略，兼顧氧合穩定與腎臟支持。真正的挑戰，不在機器配置，而在持續監測與微調的細節。(重勝)
參考文獻
- Ronco C. Critical care nephrology and multiple organ support therapy. Blood Purif. 2012;33(1-3):1–8. doi:10.1159/000334140
- Millar JE et al. Extracorporeal membrane oxygenation and renal support in critically ill patients. Am J Kidney Dis. 2016;68(2):267–276. doi:10.1053/j.ajkd.2016.02.051
- Ostermann M et al. Extracorporeal kidney support in critically ill patients on ECMO: pathophysiology and management. Intensive Care Med. 2021;47(3):352–364. doi:10.1007/s00134-020-06334-3
- Kramer P et al. Continuous arteriovenous hemofiltration. Lancet. 1977;1(8019):135–138. doi:10.1016/S0140-6736(77)91679-2
- Kolff WJ. The artificial kidney: a dialyzer with a great area. Acta Med Scand. 1944;117:121–134.
