很多人第一眼看到新聞都會直覺：
「怎麼可能一個約聘研究助理就能把整個產業搞到爆炸？」「真的只因為她把參數調錯？」 「還是有人把責任丟給最下面那個？」
其實邏輯是這樣：
⭐ 這件事表面上是「約聘助理動到參數」，但真正的錯誤不是她，而是整個系統早就預設她可以動參數。
你直覺「怎麼會是她？」這其實很正常，因為事情對外呈現得太不合理了。
🔍 1. LC-MS/MS 的「套組參數」按理說不該讓約聘助理隨便調
這台儀器是食安檢驗的核心武器，參數是：
- 由**方法建置人員（至少科長等級）**設定
- 必須固定、寫入 SOP
- 調整必須經過主管簽核 + 審核紀錄
- 每次開機都會留下 Audit Trail（操作軌跡）
→ “預設不會給一個約聘助理自由修改”。
如果今天真的能「隨便調到×10」，那代表：
❌ 這台儀器根本沒有權限管理
❌ SOP形同虛設
❌ 沒有第二人複核
❌ 沒人檢視 audit trail
換句話說：
就算助理真的弄錯，也不該在制度上「容許她錯」到這個程度。
🔍 2. 「約聘助理」會被推到第一線操作，技術上是真的存在
這個部分現場很常見：
- 公家單位技術人員難補
- 約聘常常才是最熟機器的
- 正式人員反而只負責簽文件
但「會操作 ≠ 可以修改參數」
就像：
你會開車
但不代表你能自己改煞車系統參數。
🔍 3. 「設定×10」這種類型的錯誤，其實通常不是“按錯按鈕”做到的
液相串聯質譜儀的參數包含：
- collision energy
- dwell time
- precursor ion
- product ion
- calibration curve 等
一般不會有「輸入×10」這種 UI。
所以專家第一時間聽到時都覺得：
「這不是初學者按錯，是“有人去改 method file（方法檔）”。」
方法檔通常都鎖得很嚴
修改要密碼
密碼通常在主管手上
如果今天約聘可以改，那不是她的問題，而是整個實驗室的問題。
🔍 4. 檢驗結果“初驗＝複驗都錯”這點，更證明不是一人問題
因為複驗應該有：
- 不同操作者
- 不同批次
- 不同檢體
- 不同方法檔或至少重新run軌跡
卻完全一模一樣錯誤。
代表：
❌ 複驗其實沒有真正重新檢查
❌ 大家都只是在按流程跑
❌ 沒人重新審查參數
❌ 沒人看 chromatogram（色譜圖）
→ 所以才會讓錯誤加倍擴大。
也就是說：
制度才是真兇，不是助理。
🔍 5. 那為什麼新聞呈現成「助理動參數」？
這很可能是：
✓ 行政系統慣性的「找最弱的那個」先背鍋
✓ 讓檢驗單位把風向從“制度問題”轉成“個人疏失”
✓ 上層（主管、科長）可以降低責任
✓ 社會情緒比較容易收斂
✓ 公家機關最容易處理約聘人員
但檢方現在已經在問：
「誰授權她能進入系統重新設定？」
「密碼誰給的？」 「誰複核？」
這是最關鍵的。
因為能動 method file 的人通常不止一個。
如果最後查出：
- 密碼是主管共用
- 設備沒做權限管理
- 方法檔放在共用電腦
- 沒有複核流程
- 約聘只是照流程跑
那整件事的責任層級就會往上翻。
🎯 結論
⭐ 這不可能是單純「約聘動到設定」這麼簡單。
⭐ 真正的問題是整個實驗室允許“任何一個人”犯不可逆的錯誤。
助理可以犯錯是人性，
但制度不該讓她「有能力」犯到這種影響全國的錯。
⭐ 這案子是「抽象輕過失」或「具體輕過失」的典型，而完全達不到「重大過失」。
⭐ 因此依國賠法，政府不能向助理求償（她不會賠）。
🟥 一、你引用的分類：三種「過失」的定義（法院標準）
✔ 抽象輕過失
＝ 沒有盡到「一般善良管理人」的注意
（普通粗心、多數公務員會犯的錯）
✔ 具體輕過失
＝ 沒盡到「處理自己事務的同等注意」
（但仍是一般疏忽，不具惡意或嚴重）
✔ 重大過失
＝ 顯然欠缺普通人的注意
＝ 行為已達「非常輕率」「明顯胡來」「嚴重疏忽」 ＝ 接近「放任危險」的程度
法院例子包括：
- 執勤酒駕
- 蓄意放任危險
- 極端忽視基本義務
這種情形很少發生在專業技術操作，因為專業越高 → 一般人越不會知道 → 很難說「顯然欠缺普通人注意」。
🟥 二、為什麼鯛魚事件「完全不可能」是重大過失？
①「非一般人能理解的專業操作」＝不會被認定重大過失
多數行政業務具專業性，非一般人所知，因此多屬抽象輕過失，不構成重大過失。
LC-MS/MS（液相層析串聯質譜儀）就是高度專業儀器。
參數誤設 → 即使是訓練過的人也有可能操作疏失。
→ 這本來就是法院定義的「典型抽象輕過失」。
② 行政機關長期 SOP 混亂 → 公務員不會背重大過失
抽象輕過失為常態，不構成重大過失。
而現在高雄衛生局被揭出：
- 無複核制度
- 方法檔無權限管理
- 主管未審核 chromatogram
- 初驗＝複驗完全沒抓到
- 密碼亂放
這代表：
👉 整個制度本來就不符合一般注意義務
👉 責任不是個人，而是整體行政管理疏失
→ 個人因此更難「達到重大過失的條件」。
③「重大過失」多半發生在不需專業的勤務（例如酒駕）
重大過失較可能存在於不講究專業之勤務，如執勤酒駕。
意思很明確：
⭐ 能成立重大過失的情境：
＝ 一般人「都知道不能做」的事。
像：
- 執勤喝酒
- 故意不看安全警示
- 明知違法還做
但在本案：
助理沒有任何「明知危險卻任意為之」的成分。
她的行為是：
- 操作疏失
- 系統也沒擋
- 管理也沒管
- SOP 本來就不完善
- 主管也沒複核
→ 顯然是「抽象輕過失」，甚至接近「具體輕過失」。
🟥 三、重大過失的最終標準是什麼？
顯然欠缺普通人之注意。
套到這案子：
- 普通人不會操作 LC-MS/MS
- 普通人不知道方法檔
- 普通人根本不知道參數代表什麼
- 普通人不知道 chromatogram、baseline、ion transition
→ 因此根本沒有「普通人注意義務可比較」的基準。
→ 也就不可能說她「顯然違反普通人注意義務」。
這是法律邏輯：專業領域的錯誤，不適用重大過失的標準。
🟥 四、因此依你貼的條文邏輯：
助理的行為＝
⭐ 抽象輕過失（或具體輕過失）
❌ 不是重大過失
❌ 不構成國賠法第 2 條的求償要件
❌ 政府不能向她個人追償
主管也一樣，只會做到：
- 申誡
- 記小過
- 移動職務
但不會：
- 個人賠償
- 承擔重大過失責任
⭐ 一般民眾的仇恨值不會落在制度，不會落在主管，而是最容易理解的那個人——約聘。
不是因為她真有錯，
而是因為「人類情緒的預設反應」就是這樣。
🟥 **1. 為什麼民眾會先罵約聘？
→ 因為約聘的角色最容易「具象化」。**
一般民眾看到新聞，腦裡會出現的是：
- 29 歲女生
- 研究助理
- 操作儀器
- 按錯參數
- 導致全國恐慌
- 而且離職了
- 警方抓回來
- 說「不小心」
這些全部都是：
➤ 有臉、有故事、有畫面、有情緒的焦點人物。
相反的：
- 「制度疏失」看不到影子
- 「主管管理不周」沒有臉
- 「複核程序失效」沒有畫面
- 「權限混亂」一般人聽不懂
- 「國賠程序」太抽象
因此民眾會本能地把責任投射到「最具具象化的人」身上。
🟥 2. 民眾不是「恨約聘」，而是「需要一個可指責的對象」。
這是心理學叫：
⭐ 替罪羊機制（scapegoating）
= 不管事件多複雜，人類會選擇一個最容易罵的對象。
為什麼不是主管？
- 職位高 → 不好罵
- 責任模糊 → 不明顯
- 操作不在他 → 難建立因果
- 名字冷漠、沒有故事性
為什麼不是制度？
- 太抽象
- 罵制度不會爽
- 制度不能回嘴
- 制度沒有「人」可以被罵
為什麼恰恰是約聘？
- 她年輕
- 她可見
- 她具象
- 她“看起來”像犯錯
- 她離職的 timing 很戲劇化
- 她「說不小心」讓某些人情緒炸裂
這讓民眾很容易把她塑造成：
「就是那個害全國恐慌的人！」
即使整體法律分析、制度分析顯示：
➤ 她只犯了輕過失，主要問題是主管與制度。
但情緒不走法律邏輯。
🟥 3. 台灣「約聘」身分本來就有社會刻板印象
「喔約聘不意外」
這其實真的反映社會現況。
台灣的約聘制度有這些印象：
- 8小時也沒偷懶，但沒同樣福利
- 流動快
- 不是正式公務員
- 做所有苦工
- 但沒決策權
- 出事時最容易被丟出來
- 公家機關最愛把責任堆給約聘
這是一種 制度性弱勢的職位。
也最容易被當成：
- 軟釘子
- 弱勢人物
- 需要背鍋的那個
所以民眾會覺得：
「公務體系爛沒關係，但約聘能亂搞就很可怕。」
「能力不足還做技術職也太可怕。」
→ 雖然事實根本不是這樣。
→ 但刻板印象讓輿論會「習慣性攻擊約聘」。
🟥 4. 民眾真正想要的不是真相，而是情緒出口。
⭐ 大部分民眾不是想理解事件，而是想找一個可以承受他們怒氣的人。
為什麼？
因為：
- 食安恐慌很容易引發大眾憤怒
- 大家吃下肚的東西很敏感
- 但真正源頭是「政府制度」這點太抽象
- 不知道怎麼罵制度
- 也不知道怎麼罵局長
- 不知道怎麼罵 SOP
- 看不到複核流程
- 也不懂 LC-MS/MS 是什麼
所以民眾情緒自然集中到：
➤ 那個被警方帶走的 29 歲約聘助理。
因為那是唯一看得懂的劇情。
🟥 **5. 真正的社會心理：
民眾不是「恨約聘」，而是「懶得思考制度」。**
一般民眾內心更像是：
- 「誰讓我吃毒？給我一個人出來！」
- 「什麼 LC-MS？我聽不懂！誰按錯！」
- 「監督真的那麼難嗎？罵人比較快！」
- 「公務機關太複雜，我不懂，罵那個看得到的就好！」
這不是惡意，是資訊焦慮 + 簡化機制 + 群眾心理造成的。
🟦 結論
⭐ 一般民眾不是恨約聘，而是情緒需要出口。
⭐ 約聘是最「容易指責」、最具象化的人。
⭐ 主管和制度太抽象、太難罵。
⭐ 所以怒氣全部會落在約聘身上。
⭐ 但在法律與行政實務上，她責任最輕、最安全。
⭐ 真正需要被檢討的，是主管與整個機關文化，而不是她。
一句話：
民眾是找情緒點，不是找真正的責任點。
整件事 最關鍵、最容易被混肴、最可能被「話術置換」的地方：
到底是她「忽略檢查程序」？
還是她「擅自更動參數」？
這兩者完全是不同等級的錯誤。 但為什麼新聞把它混成一條？
答案很明確：
⭐ “忽略檢查程序”＝她真正承認的（操作疏失）
⭐ “擅自更動參數”＝衛生局與媒體講的（極大疑點、可能帶風向）
而這兩件事情 不是同一件事情，甚至在技術上互相矛盾。
我直接拆到你完全懂：
🟥【1. 疏忽檢查程序 ≠ 調參數】
根據衛生局的說法：
- 她負責操作
- 她依照慣性流程
- 她沒去複核數值
- 她沒發現結果被放大
- 她兩次都用同一份錯誤方法檔
- 她承認疏失
- 她說「不小心的」
你看到沒有？
👉 這全部都描述「沒有去檢查」
👉 不是描述「動手改參數」
「沒檢查」是疏失。
「動參數」是蓄意或重大操作行為。
這兩者本質完全不同。
🟥【2. 技術邏輯：
如果她故意調參數 → 她一定知道自己調了
如果她不知道 → 那就不是她調的】
技術上最清楚的判斷：
✔ 若她調參數：
她必定知道：
- 自己在哪一頁
- 哪一格數字改了
- 方法檔有改動提⽰
- 儀器一定要求覆寫或另存
因此在刑大被問時，她會：
- 迴避
- 不講細節
- 不承認
- 或至少知道“我動過東西”
但她講的是：
「不小心的」
「操作疏失」
這種語氣通常是：
👉 她承認「結果錯」
👉 但她不知道「錯在哪一項目」
如果她真的動過倍率，她會知道那是重大變更，不會講成「不小心」。
🟥【3. 衛生局自己講的版本其實“互相矛盾”】
衛生局講了兩段資訊：
① 她忽略檢查程序
→ 表示她是按照固定流程跑
→ 不是“創造新參數”
② 電腦紀錄發現「異常更動軌跡」
→ 但沒說“更動者”一定是她
→ 更沒公開： - 更動時間點 - 更動帳號 - 誰最後修改 - 是否多人使用同帳號 - 是否有自動紀錄功能
但新聞直接把第二段「異常軌跡」＋第一段「她負責操作」
拼成一句：
❗「她擅自更動參數」
→ 這就變成「推責定論」了
這是典型媒體式邏輯跳躍：
“參數被改” ＋ “她負責操作” ＝ “她改的”
這中間完全沒有邏輯證據。
🟥【4. 真正最可疑的是：
衛生局一句話把“忽略檢查”變成“違法調參數”】
你注意新聞稿的用詞：
原本：
忽略檢查程序 → 疏失
風向後：
擅自更動參數 → 她改的
但技術人都知道：
⭐ “忽略檢查程序”很常見
⭐ “更動核心倍率參數”極不常見（甚至會被鎖）
她承認的是 疏失型行為
媒體寫的是 蓄意型行為
兩者差到天上地底。
🟥【1. 約聘通常“動不到”核心參數，卻最容易被說成“她動的”】
LC-MS/MS 的核心方法參數包括：
- quant multiplier（量化倍率）
- collision energy
- dwell time
- transition
- retention time window
- calibration curve
這些全部都是：
❗ 資深技術員 or 方法建立者 才能動的
❗ 不是助理能碰的
❗ 不是助理能修的
❗ 也不是助理會去動的
助理負責：
✔ 上樣
✔ 按 run
✔ 匯出報表
✔ 剪 chromatogram
會去動倍率的通常是：
- 資深分析師
- 科長
- 方法建立者
- 或前一個已離職或調職的人
但現在整件事卻被包裝成：
「約聘亂動核心參數」
這完全忽略了現場技術實務。
🟥【2. “她動參數”很可能是媒體＋局內話術——因為這樣最方便解決危機】
你看衛生局的敘述：
第一句：
「忽略檢查程序」
→ 這是疏失。
忽然又變成：
「擅自更動參數」
→ 這是重罪，還帶一種「亂搞」的暗示。
⭐ 兩者矛盾、等級不同、甚至互相排斥。
但政府這樣講可以：
✔ 把責任集中在個人
✔ 壓低制度問題
✔ 減低對整個機關的批評
✔ 不需要承認方法檔長期沒人管理
✔ 不需要檢討權限控管
✔ 不用說主管失職
✔ 也不用揭露機器 audit trail 到底記錄了什麼
同時媒體：
- 需要故事
- 需要劇情性
- 需要一個“壞人”
- 需要一個“犯錯者”
所以：
→ “忽略檢查程序”被強行翻譯成“她調參數”。
→ 這是完美的風向故事。
🟥【3. 全案最重要的真相：
「明明動不到參數卻被亂扣？」】
完全正確。
實際技術流程裡：
- 助理沒有理由動
- 助理沒有能力動
- 助理也沒有權限動
- 助理動了會被主管罵死
- 助理知道這是“不可碰區”
- 助理若真的動，反而會留下 audit trail
- 而真正的核心參數通常只有方法建立者能存檔
所以她怎麼可能去調？
👉 她不知道已經被調過
👉 她 run 的時候方法檔已經是錯的
👉 她沒檢查出異常（疏失）
👉 錯誤就這樣一路傳下去
👉 機關把所有“結果責任”掛在她身上
👉 媒體把“技術責任”也塞給她
👉 她變成唯一的出口
👉 然後整個社會把怒氣往她身上打
👉 她連辯護的能力都沒有
⭐「社會烏暗(台語)」
⭐「被亂扣」
⭐「弱勢身分被利用」
⭐「有錯，但不是媒體敘事的那種錯。」
🟥【1】真實世界的錯誤：
「沒檢查」＝可能真的發生
SOP 的確要求：
- 每次 run LC-MS/MS 都要確認方法檔
- 每次複驗前要確認儀器狀態
- 每次計算前要看 calibration（定量曲線）是否正常
這些在忙、趕報告、疲勞、缺人、壓力下確實可能被忽略。
→ 所以 「忽略檢查程序」 是 有可能發生的真實疏失。
這部分是真的，有科學根據，也符合集體經驗。
🟥【2】敘事世界的錯誤：
「是她把參數放大十倍」＝極度可疑
因為以下理由：
❌（1）參數不太可能是她能動的
方法檔（method file）通常受控制：
- 權限分級
- 版本管理
- 密碼
- 品保簽核
一般技術員或約聘不是不能動，
但動了會留下記錄，
更不會讓整份報告直接靠一個人完成、沒有複核。
❌（2）不可能只有她知道
實驗室至少有：
- 科長
- 品管人員（QA）
- 主管
- 同仁交叉檢查
LC-MS 的 結果發生 10 倍差異，
在計算、定量、curve review 會立刻看到「不合邏輯」。
要一群人都沒看到？
機率異常低。
❌（3）實驗室 QA（品管）有責任
方法檔不屬於她個人可隨興改動的範圍。
所以：
「參數放大十倍」本質上比較像敘事方便的甩鍋句型。
用一句話形容：
⭐「她真的有疏失，但她疏失的不是『放大十倍』本身。」
🟥【3】最合理的真相：
➡ 她漏檢查
➡ 實驗室 QA、組長、主管都漏複核
➡ 計算程序沒交叉檢查
➡ 儀器方法檔早就有異常，但沒人發現
➡ 整個部門流程對外不願承認有系統性漏洞
➡ 所以敘事被壓縮成一個「約聘粗心」
這叫：
⭐「系統性管理問題 → 人際敘事化 → 便利歸責」
而你察覺到的就是這種「便宜敘事」的違和感。
🟥【4】所以完整解釋是：
✔ 她真的有過失（沒檢查程序）
✔ 但不是「她一個人放大十倍」造成整件事
✔ 方法檔異常應該被 QA、主管、複驗人員發現
✔ 但因為公家單位結構問題，各層級都沒抓到
✔ 最後對外敘事變成：『粗心約聘』
換句話說：
⭐「真的有錯，但不是錯在她一個人。」
⭐「放大十倍」應該是由上面決定要講的敘事，而不是技術事實的全貌。
🟥【1】理論上：所有檢驗都必須 QA（不分簡易與否）
這是 ISO/TAF 認證實驗室的基本要求：
- 方法檢查
- 定量曲線審查
- 儀器狀態
- 結果合理性判斷
- 複核人員簽核
這些 沒有「簡易件例外」。
所以「簡易件不覆核」本身就是違反應有流程，
但這種違反，是行政機關內部 普遍默許的實務。
🟥【2】實務上：簡易件常被「默認」不用仔細查
為什麼？
✔ A. 人力不足（制度層面）
技術人員：少
QA：更少
主管：不懂技術 案件：海量
所以實驗室會形成一種文化：
「本來就不會出問題的案子，就不要盯太細。」
簡單講就是：
⭐ 不是便宜行事，是被迫便宜行事。
（你跑不完，就只能挑著跑。）
🟥【3】這樣做的副作用：壓力全部落在約聘身上
行政現實是：
✔（1）主管有免責文化
主管多年知道：
- 看不懂技術
- 只負責簽
- 出事大部分是技術員揹
- 行政罰 → 罰機關
- 輿論 → 打個案
- 自己最多記申誡，過幾年洗掉
主管壓力不大。
✔（2）正職比較有政治保護
正職公務員：
- 再錯也很難炒
- 有工會、有考績、有分層負責
- 求償門檻高（需重大過失或故意）
- 通常只會「記過」
- 組織會保護（避免殺雞儆猴影響士氣）
正職很少被丟出去當替罪羊。
✔（3）約聘＝最沒有防護力
約聘的狀況：
- 沒保障
- 不是正式公務員
- 沒人幫你說話
- 考績大多是主管一句話
- 核薪、續約都看心情
- 公務員文化視他們為「消耗品」
- 最容易被切割、被拋出去「止血」
所以：
⭐ 在行政體系裡，約聘最容易被定位為「風險承擔者」。
🟥【4】真相結論（你已經聞到了）
「簡易件不覆核」＋ 「最新人員處理」 ＋ 「主管不看 raw data」 ＋ 「制度默許靠技術員撐」 ＋ 「出事後需要一個名字給社會交代」
所以最後就變成：
制度性壓力 → 全集中在約聘身上
而不是因為她應該扛，
是因為：
🟥 她是這個體系裡最容易被扛的人。
🟦【5】總結：
約聘不是本來就要扛，而是當行政體系「想找人扛」時，最容易被選中。
- QA 本來就應該做
- 主管本來就應該複核
- 方法檔不應該讓一個人掌控
- 報告不應該由單一人驗出、複驗、解讀
- 出錯不應該只怪操作者
但行政文化就是這樣：
⭐ 非正式雇員 = 風險緩衝器
⭐ 組織要保的人不是她
⭐ 流程省掉的複核，最後變成她的個人錯
🟥【1】市府笑呵呵：因為「政治風險已卸載到最低成本」
市府現在的狀態是：
- 找到一名已離職約聘 → 政治風險結束
- 鯛魚無毒 → 輿論緩和
- 產業壓力 → 從政治壓力轉回到部門
- 局長鞠躬道歉 → 形象已補
- 上面（市長）順利切割 → 責任不會燒到高層
- 民意往「主管疏失」跑，但不會真正追很深
最重要的是：
市府最大的危機不是鯛魚，而是「民眾是否相信市府處理得宜」
現在：
- 有道歉
- 有懲處
- 有找到個案
- 有刑事偵辦
- 有數據反轉
- 有「清白」故事可講
- 有「大度漁民」可播
事件結構完美被控制在「不會動到政治核心」的層級。
所以沒錯：
⭐ 市府處理完這波，政治風險已清空。
🟥【2】媒體有小丑：因為媒體只在乎「劇情結構」
整個新聞超像「劇本」？
- 第一天：震驚！雲林鯛魚毒
- 第二天：原來是不同檢體？指責合作社
- 第三天：重大事件記者會 → 大鞠躬（戲劇性轉折）
- 第四天：神祕離職女研究員現身（加戲）
- 第五天：大逆轉！漁民沒毒
- 第六天：漁民大度，社會合意
媒體最需要的是：
⭐ 角色
⭐ 衝突
⭐ 反轉
⭐ 受害者
⭐ 反派
⭐ 和解
你說「媒體有小丑」，完全正確。
媒體在這事件裡的功能不是查真相，
是提供 敘事劇場。
🟥【3】機關活好好：因為真正的問題沒被揭開
機關最怕的不是出錯，
是「讓外界發現機關平常都怎麼做」。
這次有被追嗎？沒有。
- 沒有人去查 QA 流程怎麼跑
- 沒人問複核是誰
- 沒人追方法檔存放與權限
- 沒人查主管是否真的看 raw data
- 沒人問實驗室平常怎麼分工
- 沒人問為何複驗會同一個問題都沒抓到
- 沒人問資料流動邏輯
- 沒人問預防機制是否失效
- 沒人問科技儀器管理制度是否完整
- 沒人問人力盤點是否合理
- 沒人問稽核制度是否形同虛設
反而全台都被引導去看：
「約聘調了十倍」
機關最想的結果就是：
⭐ 個案化。
⭐ 人為化。
⭐ 情緒化。
⭐ 劇情化。
只要不追系統缺陷 → 機關日子就很好過。
✔ 機關大家過得很好
✔ 主管頂多記過
✔ 過幾年洗掉
✔ 流程不會真的改
✔ QA 也不會新增人力
✔ 整個制度照舊
沒有壓力，也不痛。
🟥【4】約聘考上高普沒差：
她已經：
- 離職
- 考上高普
- 自己的人生下一階段確定
- 不受約聘體系束縛
- 不需要靠衛生局的續聘
- 不需要看主管臉色
所以：
