病歷不該只是流水帳，而是思考的過程—什麼是SOAP病歷？

謝明瑞｜犬貓內科獸醫師

發佈於新手獸醫師專區

2025/12/16 更新2025/12/16 發佈閱讀 8 分鐘

你想像中的病歷是什麼樣子呢？

如果你腦中冒出來的，只是記錄體重，把檢驗報告貼上去，寫一下開了什麼藥和費用的這種「病歷」，那麼這篇文章就是寫給你看的。

病歷的記載對獸醫師來說，可能比起人醫更加重要，因為動物無法敘述自身的狀況，所以需要仰賴飼主和醫師的「觀察」，而這個觀察若沒有詳實記錄，那隨著時間推移，這些對未來可能相當重要的診斷線索，就再也不會有人記得了。

那麼，一份理想的病歷應該要包含什麼內容呢？

病歷的本質：還原現場及思考邏輯

我認為一份寫得好的病歷，可以讓人彷彿親臨現場。就算我從沒看過這隻動物，我也可以透過病歷上的基本資料、基礎值、理學檢查的記載，想像出動物（甚至飼主）的樣子。看到 BCS 的記錄，我就可以知道一隻5公斤的貓，是過胖還是過瘦？

更重要的是，透過病歷，我也可以知道當時看診醫師的思路邏輯，了解他為什麼會想做這些檢查、為什麼想開這些藥。當我接手其他醫師的病例時，若病歷有清楚記錄，我就可以迅速掌握病情，無縫接軌地延續治療。

所以我認為，病歷不應該只是開藥記錄本或是記帳本，而是讓未來的自己（不要高估自己的記憶力）和其他的醫師，在看到這份病歷時，可以知道：

病患為什麼要來看診？
懷疑是什麼問題，為此做了哪些事情？
接下來的診療計畫是什麼？包括開什麼藥、要不要回診、後續的追蹤項目等等

為什麼要 SOAP？

那麼思考過程又要怎麼記錄呢？每個人可能都有自己的方法，可能是洋洋灑灑的一篇散文、或是一張充滿箭頭的心智圖，而每個人的重點可能也不一樣。為了讓「思考過程」能夠被標準化和快速閱讀，醫學界發展出了 SOAP 這個架構。

當我第一次看到 SOAP 時，直覺反應就是四個需要填滿的格子：「S 就寫飼主說的話，O 就把檢查全抄上去，A 寫診斷，P 寫藥單，結束」

如果只是這樣，那仍然只是一份分了段落的流水帳，診斷是怎麼得到的？用藥上有什麼考量？就完全沒有寫到。

SOAP 真正的價值，在於強迫我們依循一套嚴謹的邏輯順序來處理病患資訊：收集資訊 (S+O) → 分析資訊 (A) → 擬定對策 (P)。

接著，讓我們把這四個字母拆解開來，看看它們各自承載著什麼任務。

S (Subjective) ：主觀資訊

在診間裡，我們接收到的資訊往往是雜亂無章且充滿主觀感受和評斷。飼主可能會說：「他最近好像食慾不太好（但明明體重增加）；他偶爾才吐一次（其實是一週一次，而且是咳嗽）」。

在這個階段，我們應該如實記錄飼主的發現，但也不是飼主說什麼就記什麼，我們必須要挖出更多的東西，更多對未來診斷有意義的資訊，這包括：

Onset：從什麼時候開始？
Duration：持續了多久？
Progression：有沒有變嚴重？還是時好時壞？
Characteristic：症狀的表現是什麼？是肚子用力收縮後吐出東西，還是無聲地吐出東西？
時序：如果有兩個以上的症狀或發現，可以依照時間序來排列，讓複雜的資訊變得一目了然。

O (Objective)：客觀資料

客觀資料指的是我們身為獸醫師，透過理學檢查以及儀器檢驗所得到的「事實」。雖然不同人做的理學檢查結果可能不盡相同，但因為理學檢查仍然是動物外顯出來的樣子，所以還是歸類在客觀資料。

飼主覺得動物「看起來」很痛，這是主觀的 S
心跳 160 bpm、觸診腹部有緊繃感並發出哀叫聲，這就是客觀的 O

一份好的 S 與 O，應該要能讓沒有親臨現場的閱讀者在腦中拼湊出鑑別診斷清單！

A (Assessment)：評估與分析

我看過很多病歷，S 和 O 寫得很詳盡，檢驗結果寫了一長串，然後直接跳到 P 開藥。中間發生了什麼事？獸醫師是依據什麼判斷這是胰臟炎而不是異物阻塞？完全看不出來。

在 A 這一欄，不只要寫下「鑑別診斷」，更要寫下你的「推論邏輯」。

基於 O 的哪些異常，我列出了哪些鑑別診斷？
為什麼我排除了 A 病因，傾向懷疑 B 病因？

不要害怕在 A 裡面寫下你的「不確定」。寫下「急性嘔吐，懷疑異物阻塞，但不排除胰臟炎」遠比直接寫一個武斷的「腸胃炎」來得有價值。因為這代表你有在思考其他的可能性，這對後續接手的獸醫師（或是複診時的你自己）是極為重要的線索。

關於要如何好好進行 assessment，可以參考：《小動物臨床推理－症狀導向的臨床秘笈》出版啦！

P (Plan)：計畫

一個完整的 Plan 應該包含三個面向：

診斷計畫：為了證實在 A 寫下的推論，縮小鑑別診斷清單，接下來應該要安排什麼檢查？
治療計畫：給予什麼處置？可以是藥物、食物調整、再觀察，但需要寫下你作出這個決定的原因。
衛教計畫：這點非常重要。你告訴了飼主什麼？你要他在家觀察什麼指標（呼吸次數？喝水排尿量？）何時該回診？除了供未來參考之外，當未來不幸發生糾紛，這都是很有力的證據。

讓我們看看一個情境

一隻 3 歲的米克斯狗，昨天偷吃垃圾桶後開始嘔吐，今天精神變差。

一般病歷

主訴：昨天開始吐，肚子痛。

檢查： BT: 38.5, BW: 12 kg。摸肚子好像會痛。血檢白血球 18,000，X光正常。

診斷：腸胃炎。

處置：打皮下點滴 500 mL，開 Cerenia 回去吃，若沒好再回診。

這樣的病歷很簡短，但留下了太多問號：

吐了幾次？吐什麼顏色？吐出什麼？垃圾桶裡有什麼？
肚子痛是痛哪裡？上腹還是下腹？有沒有摸到異物？
為什麼直接診斷腸胃炎？有沒有排除胰臟炎或異物阻塞？
如果是異物阻塞，打了止吐針回家，可能掩蓋症狀導致更嚴重的問題。

SOAP 病歷

主訴急性嘔吐（黃色泡沫 x 3次/昨日），今日食慾廢絕。
病史：兩天前有翻垃圾桶（內有昨天飼主吃炸雞的廚餘）。無拉肚子。

BT: 38.5, PR: 120, RR: 30。黏膜粉紅，CRT < 2s。
腹部觸診：前腹部顯著疼痛，無明顯團塊。
檢驗：CBC 顯示白血球上升 (18,000/uL)。
X 光：未見顯影異物，但胃部有些許氣體堆積。

問題列表：急性嘔吐與前腹部疼痛。
鑑別診斷：
1. 胰臟炎：高度懷疑 (偷吃油膩食物 + 前腹痛)。
2. 異物阻塞：雖然 X 光未見明顯異物，但因可能有吃到廚餘，且表現出腹痛，無法完全排除。
3. 和亂吃東西有關的腸胃炎

診斷計畫：本預計要作胰臟炎相關檢查（PL、超音波），但飼主拒絕。若持續嘔吐，後續應安排血檢排除胰臟炎、重照 X 光或超音波排除異物。
治療計畫：
- 皮下點滴 500 mL：矯正可能的脫水
- Cerenia：控制嘔吐症狀。
飼主衛教：告知飼主目前尚未排除胰臟炎、異物等較嚴重的問題，本日尚未進行相關檢查並進行對症治療，若症狀至明日變得更嚴重，需提前回診。告知胰臟炎造成全身性發炎反應，以及異物阻塞造成腸道壞死破裂的風險（最好請飼主確認並簽名）。