失眠 - 中西醫結合診療 (2025)

來源：📜失眠障礙中西醫結合診療專家共識(2025)

概述

• 定義：入睡困難(躺在床上30min以上仍無法入睡)、睡眠維持障礙(夜間覺醒次數>1+次，或凌晨早醒且無法再次入睡)，以及睡眠質量下降，導致總睡眠時間減少。
• 診斷標準 (ICSD-3)
• • 主訴：入睡困難，睡眠維持困難，早醒，在合適的作息時間內拒絕上床睡覺；
  • 日間功能障礙：感到疲乏，無法集中注意力，溝通或工作技能有所下降，容易發生情緒波動，白天容易犯困，缺乏運動活力，易緊張、頭痛，做事易出錯或出現事故，對睡眠產生焦慮；
  • 失眠不因環境及客觀因素所引起；
  • 睡眠紊亂和日間功能障礙次數>3次/週 且 持續時間>3月；
  • 排除其他睡眠障礙疾病；
  • 以上6條必須同時滿足。

臨床表現

【睡眠特徵】

• 入睡困難：雖感困倦，但難以放鬆、進入睡眠，臥床後常因反覆回想過往事件或擔憂未來，導致大腦持續興奮；
• 睡眠維持障礙：睡眠中頻繁覺醒，醒後難再次入睡，覺醒時長不等；部份患者睡眠片段化，以淺睡眠為主，缺乏深睡眠；
• 早醒：比預期起床時間提前1小時以上醒來，且無法復睡，多發生於凌晨1-2點，醒後常伴隨焦慮、抑鬱情緒，進而加重失眠。

• 認知功能障礙：注意力難集中、易分心，記憶力減退(尤其是近期事件)，思維反應變慢、問題解決能力下降，影響工作、學習效率。
• 情緒障礙：常出現焦慮、抑鬱、煩躁，情緒調節功能下降，易對瑣事過度反應，嚴重時可能誘發焦慮症、抑鬱症，還可能引發人際關係矛盾；
• 軀體不適：日間疲倦乏力、全身肌肉痠痛，部份患者伴頭痛、頭暈、心悸、食欲不振；長期失眠會增加心血管疾病、糖尿病等軀體疾病發病風險。

西醫治療

一、苯二氮平類受體致效劑 (Benzodiazepine Receptor Agonists, BZRAs)

• 概述：這類藥物是傳統的鎮靜安眠藥，具有鎮靜、抗焦慮、肌肉鬆弛的作用。

【苯二氮平類 (Benzodiazepines, BZDs)】

• 概述：這類藥物通常以「-pam」或「-lam」結尾。
• Diazepam (Valium) 地西泮(藍精靈)
• • 半衰期：長效。
  • 適應證：伴有嚴重焦慮、肌肉緊繃的失眠患者。
  • 注意事項：
  • • 半衰期長，容易有「宿醉感」（日間嗜睡）；
    • 肌肉鬆弛作用強，長者極易跌倒（需特別注意骨折風險）；
    • 長期使用依賴性高。
• Lorazepam (Ativan) 勞拉西泮
• • 半衰期：中效。
  • 適應證：入睡困難伴隨焦慮，或作為住院病人的臨時鎮靜。
  • 注意事項：
  • • 醫院非常常用。
    • 相對Diazepam較少積聚於體內，但仍需注意依賴性及記憶力減退問題。
• Alprazolam (Xanax) 阿普唑侖
• • 半衰期：中效。
  • 適應證：主要用於恐慌症（Panic Disorder）及伴隨焦慮的入睡困難。
  • 注意事項：藥效來得快去得快，容易產生「反彈性失眠」及較強的心理依賴。

【非苯二氮平類 (Non-benzodiazepines, 俗稱 Z-drugs)】

概述：這類藥物結構不同於BZDs，但作用於相同的受體，主要針對「睡眠」作用，肌肉鬆弛作用較弱。

• Zolpidem (Stilnox / Ambien) 唑吡坦
• • 半衰期：短效。
  • 適應證：入睡困難型失眠（Sleep onset insomnia）。
  • 注意事項：
  • • 起效極快（約15-30分鐘），服藥後需立即上床。
    • 可能引發複雜的睡眠行為（如夢遊、夢駕、夢食）。
    • 女性代謝較慢，通常建議劑量減半。
• Zopiclone (Imovane) 佐匹克隆
• • 半衰期：中效。
  • 適應證：入睡困難及睡眠維持障礙（易醒）。
  • 注意事項：
  • • 最常開立的安眠藥之一。
    • 最顯著的副作用是口苦（金屬味），可能會影響病人的食慾（中醫或誤判為膽火旺，需鑑別）。

二、褪黑激素受體致效劑 (Melatonin Receptor Agonists)

• 概述：這類藥物不抑制中樞神經，而是調節晝夜節律，安全性相對較高。
• Melatonin (Circadin) 褪黑激素（緩釋劑）
• • 適應證：主要用於55歲以上的原發性失眠患者，或晝夜節律失調（如輪班工作、時差）。
  • 注意事項：
  • • 作用相對溫和，對於嚴重焦慮引起的失眠效果有限。
    • 不可壓碎服用（破壞緩釋機制）。
    • 部分病人會出現多夢或噩夢。

三、鎮靜作用的抗抑鬱藥 (Sedating Antidepressants)

• 概述：這類藥物通常用於治療抑鬱症，但利用其「嗜睡」的副作用來治療失眠，特別適合伴有情緒問題的患者。
• Mirtazapine (Remeron) 米氮平
• • 適應證：失眠伴有抑鬱、焦慮，或體重過輕、食慾不振的長者。
  • 注意事項：
  • • 副作用是增加食慾和體重增加（這對消瘦的癌症或中風老人是優點，但對年輕女性可能是缺點）。
    • 低劑量時鎮靜效果反而比高劑量強。
• Trazodone (Trazodal) 曲唑酮
• • 適應證：睡眠維持困難，或作為SSRI類抗抑鬱藥的輔助助眠劑。
  • 注意事項：可能引起姿勢性低血壓（起床時頭暈），需提醒長者下床要慢。男性極少數可能出現異常勃起。

四、食慾素受體拮抗劑 (Orexin Receptor Antagonists)

• 概述：這是較新的一類藥物，機制是「阻斷清醒」而非「強制鎮靜」。
• Suvorexant (Belsomra) / Lemborexant (Dayvigo) 蘇沃雷生 / 萊博雷生
• • 適應證：入睡困難及睡眠維持障礙。
  • 注意事項
  • • 較少出現依賴性和反彈性失眠。
    • 主要副作用為日間嗜睡。
    • 目前在公營體系可能屬於自費藥物或需特定專科轉介。

中醫治療

短期失眠障礙：以肝鬱化火、痰熱內擾、肝鬱脾虛、胃氣不和為主；

慢性失眠障礙：上述證型均可出現，臨床以心脾兩虛證、心膽氣虛證、陰虛火旺證、肝血不足證等多見。

【心脾兩虛】

• 主症：頭蒙欲睡，睡而不實，多夢易醒，醒難復眠。
• 次症：心悸、健忘、神疲食少、面色萎黃，四肢倦怠，口淡無味，腹脹便溏。
• 舌脈：舌淡，苔白，邊有齒痕；脈細弱。
• 方劑：歸脾湯
• • 人參、白朮、黃芪、當歸；
  • 龍眼肉、酸棗仁、茯神、遠志、木香；
  • 生薑、大棗、炙甘草。
• 加減
• • 心血不足甚：加 熟地黃、白芍、阿膠；
  • 不寐嚴重：加 五味子、首烏藤、合歡皮、柏子仁；或加 龍骨、牡蠣、琥珀末；
  • 脘悶納呆、苔膩：重用 白朮；加 蒼朮、半夏、陳皮、茯苓、厚樸。

【肝鬱脾虛】

• 主症：入睡困難，眠淺易醒。
• 次症：情緒抑鬱或急躁，脅肋脹滿，腹脹便溏，食少納呆，神疲乏力，女子月經不調。
• 舌脈：舌淡紅，苔白或膩；脈弦細。
• 方劑：逍遙散
• • 柴胡、當歸、白芍；
  • 茯苓、白朮、炙甘草；
  • 煨薑（生薑代）、薄荷。
• 加減
• • 肝鬱氣滯甚：加 香附、鬱金、青皮；
  • 肝鬱化火：加 牡丹皮、梔子；
  • 心神失養甚：加 酸棗仁、柏子仁、首烏藤。

【肝血不足】

• 主症：入睡困難，多夢易醒，亂夢紛紜。
• 次症：頭暈目眩，肢體麻木，面色無華，爪甲不華，婦女月經量少或閉經。
• 舌脈：舌淡，苔薄白；脈細。
• 方劑：酸棗仁湯
• • 酸棗仁、知母、川芎、茯苓、甘草
• 加減
• • 胸脅脹滿，善太息：加 柴胡、鬱金、香附；
  • 面色晦暗、口唇青紫、舌有瘀斑/瘀點、脈澀：加 丹參、川芎、桃仁、紅花。

【陰虛火旺】

• 主症：入睡困難，心煩不寐，心悸多夢。
• 次症：頭暈耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，咽乾少津，男子遺精，女子月經不調，口舌生瘡，大便乾結。
• 舌脈：舌紅，少苔；脈細數。
• 方劑
• • 百合地黃湯：百合、生地黃；
  • 黃連阿膠湯：黃連、黃芩，阿膠、白芍、雞子黃。
• 加減
• • 便溏：加 山藥；
  • 腸燥便秘：加 知母；
  • 火旺：加 梔子、淡豆豉；
  • 左關脈弦：加 龍骨；
  • 右關脈弦：加 牡蠣。

【心膽氣虛】

• 主症：心悸膽祛，不易入睡，寐後易驚。
• 次症：遇事易驚，氣短自汗，倦怠乏力。
• 舌脈：舌淡，苔白；脈細弱。
• 方劑：安神定志湯
• • 人參、茯苓、茯神、遠志、石菖蒲、龍齒。
• 加減
• • [心肝血虛]驚悸汗出：重用 人參；加 白芍、當歸、黃芪；
  • [肝不疏土]胸悶、善太息，納呆腹脹：加 柴胡、陳皮、山藥、白朮；
  • 心悸甚，驚不安：加 龍骨、牡蠣、朱砂。

【肝鬱化火】

• 主症：心煩不能入睡，性情急躁易怒，入睡後多夢易驚。
• 次症：胸脅脹悶，目赤耳鳴，善太息，口乾口苦，頭暈頭脹，小便黃，大便秘結。
• 舌脈：舌紅，苔黃；脈弦數。
• 方劑1：龍膽瀉肝湯
• • 龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、川木通/通草、甘草、當歸。
• 加減
• • 胸悶脅脹、善太息：加 香附、鬱金、佛手；
  • 頭暈目眩，頭痛欲裂，不大便：當歸龍薈丸
• 方劑2：柴胡加龍骨牡蠣湯
• • 柴胡、黃芩、半夏、人參、桂枝、生薑、大棗、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣。
• 加減
• • 便秘甚：加 杏仁、桃仁；
  • [肝火旺]面色赤紅：加 龍膽草；
  • 心境消沉：加 鬱金、香附；
  • 食少痞滿、噯氣吞酸：加 神曲、陳皮、麥芽；
  • 頭暈、健忘：加 石菖蒲、遠志；
  • 舌暗紅/瘀斑：加 丹參。

【痰熱內擾】

• 主症：入睡困難，易驚醒，亂夢紛紜。
• 次症：頭目昏重，脘腹痞悶，口苦，心煩，泛惡噯氣，不思飲食，口黏痰多。
• 舌脈：舌偏紅，苔黃膩；脈滑數。
• 方劑：黃連溫膽湯
• • 黃連、竹茹、枳實、半夏、陳皮、甘草、生薑、茯苓
• 加減
• • 胸悶噯氣、脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑：加 秫米；
  • [飲食停滯]噯腐吞酸，脘腹脹痛：加 神曲、焦山楂、萊菔子。

針灸治療

• 主穴：四神聰（或加 百會）、神門、三陰交。
• 配穴
• • 心脾兩虛：加 心俞、厥陰俞、脾俞；
  • 肝鬱脾虛：加 足三里、脾俞、太衝；
  • 陰虛火旺：加 心俞、腎俞、太溪、三陰交；
  • 肝血不足：加 血海、肝俞；
  • 心虛膽祛：加 心俞、膽俞、大陵、丘墟；
  • 肝鬱化火：加 肝俞、太衝；
  • 痰熱內擾：加 豐隆、內庭、胃俞、足三里。

其他非藥物療法

• 耳穴壓豆
• • 選穴：神門、交感、皮質下、心、枕區、內分泌、垂前。
  • 操作： 雙耳交替，每日按壓3-5次，每次1-2分鐘。
• 飲食調護
• • 以清淡易消化為原則，如百合、蓮子、銀耳、酸棗仁；
  • 忌辛辣、肥甘厚味之品，忌煙酒，晚餐不宜過飽；
  • 睡前忌飲濃茶、咖啡，可飲熱牛奶。