曾柏彰｜最陌生的熟悉人：台灣長期照顧政策中的外籍家庭看護工

一位印尼媽媽與一位台灣阿伯之日常

2003年，罹患類風濕性關節炎多年的「杏林子」劉俠女士，在家中跌落，送醫後不治。彼時媒體多以「精神異常」、「精神疾病」以及「推打」、「拉扯」等語，形容當時劉俠女士之印尼籍看護的身心狀態與行徑；引發當時對於長期照顧關係之諸多討論：失能者以及照顧者如何影響彼此之身心狀態，而政府不完備的政策又如何導致悲劇的發生。

我們很難去還原劉俠女士以及其看護，或者身處類似悲劇中的人們究竟經歷了什麼。作為第一線的醫療工作者，且讓筆者試著去描述一段虛構的長期照顧關係，一位印尼媽媽與一位台灣阿伯之日常。

讀者可以想像：

有位台灣阿伯因中風長期臥床，兒子必須出外工作無暇照顧。在百般奔波後，終於通過層層關卡，成功申請到印尼媽媽來家中擔任看護。阿伯因無法翻身自如，因此尾底骨部有一個碩大的褥瘡，常有滲液，一下子紗布就濕黃需要更換；印尼媽媽從來沒照顧過這樣的傷口，十分不知所措。而且醫師叮囑為避免褥瘡惡化，每兩小時要協助變換姿勢，加上如廁、餵食，阿伯體重又不輕；印尼媽媽經常累得滿頭大汗，晚上也幾乎沒有好好睡眠的時刻。

由於長期與阿伯獨處在家，幾乎沒有什麼社交活動，印尼媽媽來台灣將近一年了還是一句簡單的中文也說不完整，最遠也只有到過巷口的超市比手畫腳買過一些東西。有時候印尼那邊的家會傳訊息過來，說寶寶生病了，發燒好幾天都沒好；印尼媽媽也只能乾著急。

台灣阿伯失智症狀日趨惡化，開始有嚴重的睡眠障礙、日夜顛倒；經常在半夜大呼小叫。印尼媽媽每日休息品質與時間都更短缺了。原本來台灣前所接受的看護訓練，完全無法應付阿伯現況，印尼媽媽徬徨無助、不知所措。對於印尼媽媽相對陌生的面孔，阿伯始終忘記她就是每日貼身照顧起居之人，總誤認印尼媽媽是闖空門的小偷，時常怒罵她把錢都偷到哪裡去了！面對其他家人的懷疑眼神，印尼媽媽有時也是百口莫辯。甚至，有時因為失智症狀影響，阿伯還會毛手毛腳，造成偌大困擾。

印尼那邊的家通知：寶寶住院了，需要很多錢。印尼媽媽偷偷流著淚，覺得自己撐不下去了⋯終於有一天，在協助台灣阿伯起身時，印尼媽媽暈倒了，阿伯也跟著跌得人仰馬翻⋯

以上種種，雖然是建立在虛構的人物之上，卻是台灣目前長期照顧現場最真實的景況。對於目前27萬在台灣的外籍家庭看護工，他們所面臨的困境在於：

1. 專業服務支援和補充訓練之不足：以印尼為例，來台灣前需要接受高達600小時之職前訓練。但很多在第一線照顧場域上如褥瘡之傷口照顧的問題，連專業的醫療人員都感吃力，外籍家庭看護工實在需要更多照顧上的協助。相關研究更指出：照顧失智症患者，是外籍家庭看護主要的身心負擔之一。
2. 缺乏休假時數的確實保障，以及喘息服務之整合：即使目前法規上有保障每週休假一天之權益，但是在資訊與權力不平等的處境下，很少有外籍家庭看護工獲得確實之休息時數。 目前之喘息服務更是僅由僱主申請，並有諸多限制。
3. 缺乏可輕易接觸到的的社交管道與休閒場所：許多外籍家庭看護工的生活範圍被侷限在僱主家中，與外界幾乎沒有互動。不僅對於其語言溝通與身心健康無益，更連帶影響照護品質。

以下，筆者將針對此三部分，檢視目前相關長期照顧政策，諸如「照顧及專業服務」、「家庭照顧者支持服務」、「社區整體照顧模式」等角度，觀察這些措施是否提供失能者與外籍看護工足夠的支持。

照顧及專業服務

目前政府確實有提供外籍家庭看護工作補充訓練。然而2018年，勞動部開辦集中訓練480班，無人報名；而到宅訓練也僅2人申請。如勞動部和衛福部分析，集中訓練班無人報名，當與外籍家庭看護工參與訓練課程後，缺乏照顧之人力有關。

即使衛福部及勞動部在原本「聘有外籍看護工家庭，外籍家庭看護工無法協助照顧長達一個月以上者，始可給付喘息服務」之限制上，共同推動「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」，但不論是報名補充訓練課程，或是申請喘息服務，都需要聘僱家庭額外支付費用。在此雙重負擔的情況下，實難引起申請動機。

在未來政策修訂上，值得思考的是：如何將「喘息服務」與「補充訓練」上進行整合，規劃補助，減少聘僱家庭之支出；或是建立好妥善之「喘息服務」制度，規劃「補充訓練課程」為必須定期參與之項目。

陳靜敏委員提議，在「長期照顧給付及支付基準」之「居家護理指導與諮詢」項目中納入外籍家庭看護工作補充訓練。筆者認為這是十分值得推動的政策方向，更建議在目前的居家醫療政策中，將外籍家庭看護工納入訪視對象。除了失能者，同時也評估外籍家庭看護工的身心狀態，提供健康照護。

不論是「長期照顧給付及支付基準」中「居家護理訪視」之內容，或是「居家醫療照護整合計畫」中之醫師訪視、護理人員訪視及呼吸治療人員等其他專業人員之訪視；其訪視對象以及照護內容，都是以失能者為主，而未納入家庭照顧者（無論家屬或是家庭看護工）[2]。

相關研究以及系統性回顧指出，照顧者之身心健康，與失能者之預後、再住院率與死亡率等有密切關聯。因此，長期照顧政策之制定，不應只聚焦於失能者本身，更應關注照顧者，提供足夠之資源與支持。事實上，保障外籍家庭看護工之身心健康，不僅是人權考量，更攸關長期照顧之品質。

外籍家庭看護工由於語言與文化隔閡、對於醫療體系及就醫管道不熟悉，加上家庭看護工作本身之不可中斷性以及孤立性；其醫療可近性以及就醫權利一向受到相當大的限制。若是家庭看護工能夠納入「居家醫療照護整合計畫」之訪視對象，將有助於其醫療資源之取得，也可能增加性侵、暴力受害者的求助機會。

未來政策應思考，如何訂定外籍看護工定期接受訪視並整合：看護工作之補充訓練、失能者之專業服務、照顧者之健康評估與支持。

家庭照顧者支持服務

長期照顧給付及支付基準指出，請領喘息服務者除另有規定外，有下列情形之一不予給付：

• 接受機構收容安置者
• 已僱請外籍家庭看護工之家庭，外籍家庭看護工無法協助未滿一個月者

從條文可知，若非特殊情況，喘息服務之補助請領不適用於聘請外籍家庭看護工之家庭。即使後來衛生福利部與勞動部共同推動「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」：

聘有外籍家庭看護工照顧之獨居（僅與外籍家庭看護工同住）或主要照顧者為70歲以上之長照需要者，經縣市照管中心評估失能等級為7至8級，如外籍看護工短時間休假，即可予以給付喘息服務補助。

聘請外籍家庭看護工，又能夠申請喘息服務之家庭仍相當有限。

勞動部「外籍勞工管理及運用調查」之「外籍家庭看護工假日放假情形」顯示：外籍家庭看護工假日有確實放假之情形比例僅為11.2％。「如果未來外籍家庭看護工於假日休假，雇主之主要替代方案情形」顯示：若外籍看護於假日休假，雇主有替代方案者比例為69.0%；而其中由家人照顧者之比例則為87.2％，而申請政府喘息或居家服務僅4.4%。

此統計數據說明：外籍家庭看護工之休假權益仍未落實；勞動部與衛福部所推動之「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」之預期效益相當有限。而造成如此結果，筆者認為原因有三：

1. 缺乏動機與配套措施：目前聘請有外籍家庭看護工之家庭，熟悉喘息服務申請之相關程序及資格者，恐怕為數不多。即使知悉有此選擇，從最現實的費用層面考量，外籍家庭看護工的基本工資為17,000元，一日的加班費用為567元。居家喘息服務之費用為每6小時2,310元，在一般戶16%部分負擔下，整日的支出費用仍遠超出外籍家庭看護工的加班費之2倍以上。此外，考量到實務上照顧者對於失能者之熟悉度以及照顧連續性，且避免申請之手續繁雜及衍生問題，目前多數家庭仍傾向提供外籍家庭看護工加班費。
2. 條件限制過多：以「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」的但書來看，要能符合「獨居或主要照顧者為70歲以上」「且」「失能等級為7至8級」，要達此門檻者恐怕寥寥無幾。此外，「長期照顧給付及支付基準」指出：「聘僱外籍家庭看護工或領有政府提供之特別照顧津貼之長照需 要者，僅給付「照顧及專業服務額度」之30%，並限用於專業服務照顧組合。」事實上，許多家庭（以及外籍看家庭護工）需要的「喘息服務」，屬於居家照顧服務、日間照顧服務及家庭托顧服務之範疇，支付價格對照於專業服務照顧組合相對低廉；將此等服務排除，不僅大幅限制可選用之服務，更降低聘僱家庭之申請意願。
3. 外籍家庭看護工缺乏主動性：更重要的是，申請喘息服務的主動權在聘僱者。聘僱家庭中真正需要「喘息服務」者實為外籍家庭看護工，而外籍家庭看護工本身卻無法申請服務。在權力以及資訊不對等的情況下，外籍家庭看護不見得了解自己具有勞動部所宣稱「雇主應履行契約義務，讓外籍家庭看護工每週休假一天」之權益；即便知道，也不見得有辦法確實維護自身之權益。

之所以衍生此等問題，關鍵在於衛生福利部於長期照顧政策的制定上，並未考慮：家庭看護工（不論國籍）的身心健康，也是長期照顧的重要一環，而應保障其有充分休息之權利。

然如衛生福利部所公告之「家庭照顧者支持服務原則」中明訂：本原則之服務對象僅限於「主要親屬或家人」。筆者呼籲：衛生福利部除應顧慮「家庭照顧者的支持服務」，也應把家庭看護工的身心健康維繫，一併納入考量。

社區整體照顧模式

衛生福利部自2016年開始，推動巷弄長照站（長照柑仔店），標榜喘息服務（臨托服務）、營養餐飲服務（共餐或送餐）以及預防失能或延緩失能惡化服務等功能。筆者認為建立如此深入社區的長期照顧聚點，是相當值得得發展的概念。

如前所述，失能者與照顧者之身心健康，是一體兩面。值得思考的是，我們是否也能將外籍家庭看護工，納入巷弄長照站的照顧考量。對於目前家庭看護長期照顧的參與模式，筆者認為應該思考的是如何打破目前的框架：

1. 一對一的缺乏彈性照顧模式
2. 侷限於家中的封閉型態
3. 未考慮長照需要等級及照顧難度的人力資源分配

誠如積極推廣「在宅醫療」的余尚儒醫師指出台灣居家醫療之困境：「因為健保署要求服務單位必須屬於同一團隊，才有資格照顧同一位病人。導致明明診所在附近，卻不能提供居家醫療服務的情況。」對照日本以社區為視野，更具彈性的整合照護模式：「隨著病情變化，可能需要多位護理師（多家居護所）共同參與，就好像醫院病房每天的主責護士在轉換輪替，居家主治醫師要負最後責任。生活支援（長照）方面，也會需要多位居服員參與（多家居服單位），而由照顧管理專員負最後責任。」

目前「外國人從事就業服務法」將外籍家庭看護工之聘僱侷限在以下機構：

1. 收容養護中度以上身心障礙者、精神病患及失智症患者之長期照顧機構、養護機構、安養機構或財團法人社會福利機構。
2. 護理之家機構、慢性醫院或設有慢性病床、呼吸照護病床之綜合醫院、醫院、專科醫院。

筆者認為，即使在實務上有許多困難需要克服，在均衡實際照顧需求、失能者主體性抑或本國勞動力的資源分配，我們仍應試著去想像：一個以社區作為場域而進行家庭看護規劃的機構，適度開放此等機構聘僱外籍家庭看護工。

這樣的機構，可以針對社區中失能者不同等級的需求，作照顧時數的分配以及人力派遣。外籍家庭看護工進行輪班替換，不必被侷限於單一家庭之中，更可以保障充分休息時間。

更重要的是，這樣的機構，同時也可以作為外籍家庭看護工的補充訓練場所以及社區活動中心。在這裡，他們可以為目前臨床工作的困境以及人生未來的發展尋找答案，他們可以與更多來自熟悉家鄉的人們一同休憩娛樂，他們可以真正成為社區的一份子，納入長期照顧計畫的關懷對象之中。

結語

目前在長期照顧領域中，扮演重要角色者無疑是衛生福利部與勞動部。而檢視目前之政策、法規與公告，筆者認為外籍看護工之許多相關爭議與問題，實源自於此二部門之核心態度。

衛生福利部著重於失能者所得到的照顧品質；卻未意識到：外籍看護工之身心健康，其實是此中至關重要的環節。筆者認為長期照顧政策，不應僅僅將外籍看護工視為照顧提供者，更應將外籍看護工視為關鍵的照顧需求者。

勞動部一直以來，不願面對外籍家庭看護工已成為長期照顧體系中，無可取代之勞動人口；始終將之視為補充人力。對於外籍看護參與長照市場的諸多限制，是否真能有效保障本國家庭看護並不確定，卻徒增害外籍家庭看護工之權益。勞動部應重新思考的是：本國籍與外國籍家庭看護工之間的角色分配，且如何能永續地維持體系運轉。

更重要的是，目前的長期照顧政策制定，外籍家庭看護工的聲音可說是付諸闕如。以每年有在固定辦理之「外籍勞工管理及運用調查」為例，樣本搜集對象為「事業面雇主」、「家庭面雇主」，最核心的外籍勞工本身，卻不在樣本搜集對象之內。

我們台灣長期照顧的未來，實在需要這些我們最陌生的熟悉人，共同想像，一起實現。

[1] 本文使用的「外籍家庭看護工」是依照勞動部（「外籍家庭看護工」）及衛生福利部（「外籍看護工」）之定義。 [2] 目前「長期照給付及支付基準」中「居家護理訪視」之項目，因為支付來源及經費之考量，新個案轉介由「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」給付。