【憂鬱腦學】為什麼我的憂鬱越來越難好？（一）

發表日期：2020/12/04

對憂鬱症患者而言，反覆發作的重度憂鬱，特別令人挫折與沮喪。到底什麼是藥物難治型重度憂鬱？為什麼我的精神科醫師一直治不好我的重度憂鬱症？為什麼我明明很努力，重度憂鬱依舊改善得如此緩慢？讓我們一起來了解，重度憂鬱與平常的心情低落有甚麼不同。

憂鬱的發生，有時令人非常挫折。

許多第一次踏入診間的重度憂鬱症患者，都很害怕醫師給予他們重度憂鬱的診斷。對他們來說，重度憂鬱，就像是陰間的索命符，宣告了一個人的末路與無藥可救。

而反覆發作的憂鬱，又令人更為痛苦。

「上次的憂鬱好不容易好起來，明明沒有太大的壓力，這次不知道為什麼又復發了？」

「是不是我不該被生出來，每次好不容易恢復，一到生日，就會發生不好的事讓憂鬱復發。」

「為什麼我的憂鬱越來越難好？」

歷經連日陰雨，天氣好不容易放晴，但診間裡的季節卻依舊是陰天，慘灰帶有冷意。

對於某些人來說，憂鬱是天性，憂鬱很自由，與死亡與黑暗沒有甚麼關聯。

但對於另一群憂鬱症患者來說，憂鬱卻是揮之不去的陰影，從第一次重度憂鬱發作以後，用盡力氣想復原，憂鬱卻不時不請而來，令人措手不及。

「我也不知道為什麼，就慢慢地，心情越來越低落，連工作時也會流淚。」

「今年來已經發生了好幾次，三月那次憂鬱最嚴重，那時候我也不知道為什麼，心情莫名的憂鬱，腦中充滿負面想法與自我傷害的念頭。我曾經看過精神科門診兩次，後來我以為我好了就沒再看了。沒想到上週，原本還是好好的，週末卻突然發作，心情掉到了谷底。」

憂鬱是很痛苦的，除了不快樂，更多的是腦中好像被抽走了靈魂一般，空空的、鈍鈍的又白茫茫的。嚴重時，憂鬱可能失去感受世界的能力，失去感受自我身軀的能力，想離群索居，喪失了工作、學業甚至是自我打理的熱忱。

雖然有時候憂鬱它有跡可循，伴隨新的龐大壓力而來，直接壓垮自己的腦袋。但有時候憂鬱卻不請自來，在長期持續的壓力中，默默影響著我們，甚至悄然背刺襲來。

為什麼憂鬱這麼難以捉摸？像這秋日多變的天氣。

為什麼憂鬱讓人如此絕望，對自己的失控與無能感到如此痛苦？

第一次重度憂鬱發作，讓人對自己產生質疑。

有許多重度憂鬱患者，在經歷第一次重度憂鬱發作時，自信心都大受打擊。照著鏡子，難以接受自己從原本開朗聰明的樣子，變成眼神呆滯與沒有光彩的容貌。

大部分第一次重度憂鬱發作都是有跡可循的。可能是原本的生活出現了改變，有一個龐大的壓力源出現，超過自己所能負擔；也可能是自己的身體健康出了問題，受身體疾病的影響，誘發精神上的憂鬱。

一般來說，第一次重度憂鬱發作遇到的壓力越大，未來憂鬱復發的機會也就越高。

而每次重度憂鬱發作，對自己的生命，都是一記重擊。

沒有罹患過重度憂鬱的人，很難理解那種「真‧憂鬱」的空洞，那種憂鬱不是平常隨口心情不好可以解釋的洞，也不是三言兩語可以形容的感覺，甚至，有些重度憂鬱的患者連描述都無法描述，找不到適合的詞彙可以描述。

目前重度憂鬱症的常見治療方法包含精神科藥物治療、心理治療、電痙攣治療(Electro-Convulsive Therapy, ECT)。適用於重度憂鬱症的心理治療又包含認知行為心理治療、正念認知治療、人際關係治療等等。新興的重度憂鬱症治療方法還包含非侵入性腦刺激治療。

一般而言，輕度至中度憂鬱症可選用抗憂鬱藥物治療或心理治療。

對重度憂鬱症患者而言，抗憂鬱藥物治療常為第一選擇，並依患者症狀決定是否合併心理治療。對於重度憂鬱合併精神病症狀的患者，除了抗憂鬱藥物，可能還需要合併抗精神病藥物治療或電痙攣治療。對於有立即性高自殺風險的重度憂鬱症患者，門診追蹤與治療並不適合，住院接受藥物與環境治療為第一考量。

在藥物方面，雖然抗憂鬱藥物已發展多年，仍不停遭受傳統觀念與反精神藥物的挑戰。

臺灣的傳統觀念並不怎麼認可重度憂鬱症的存在，常常將罹患重度憂鬱症認為是個人品行、適應不良或逃避的藉口。而且抗憂鬱藥物一直背負著罵名，被認為是某些藥廠賺錢的陰謀。即便現在2020年，許多重度憂鬱患者受困於家庭與社會壓力，瀕臨崩潰，求助醫療的路也是偷偷地來，不敢讓家屬、朋友或工作職場知道。

的確，精準的抗憂鬱藥物療效機轉仍待科學不斷探索。但從結果論來說，抗憂鬱藥物的確治療了許多重度憂鬱症患者的憂鬱。目前研究顯示，抗憂鬱藥物能夠調節腦部神經傳導物質、抗發炎，也能夠增加受到憂鬱影響減損的腦皮質體積，在穩定服藥下能減少未來重度憂鬱復發的機率。

相比起營養物質與保健食品，抗憂鬱藥物的研究更為廣泛、悠久與深入。

作為精神科醫師，說實話，其實重度憂鬱症非常難以治療。

重度憂鬱症患者中，有50%會在第一次發作後一年內憂鬱緩解，有50~75%患者會在第一次發作後五年內重度憂鬱發作，有50~80%患者會多次反覆重度憂鬱發作，每次重度憂鬱發作有10~20%機率無法被目前的常見治療方法全面改善。

研究也顯示，相比起第一次重度憂鬱發作的患者，曾有重度憂鬱發作的患者，在經歷嚴重壓力生活事件後三個月內，重度憂鬱發作機率更高。

換句話說，即便經過多種抗憂鬱藥物組合調整，仍有一群人的憂鬱難以痊癒。

聽起來，有沒有很沒有希望？

但是精神科醫師不能逃避。我們總是陪著個案一步一步往前。

臨床上有一群重度憂鬱患者，他們的憂鬱與眾不同。

他們的憂鬱經過兩組抗憂鬱藥物組合，在足夠劑量、足夠時間治療後，憂鬱改善不佳。這種憂鬱被稱之為「藥物治療反應不佳之重度憂鬱症(Treatment-Resistant Major Depression, TRD)」，簡稱為「藥物難治型憂鬱症」或「難治型憂鬱症」。

具有TRD診斷的憂鬱症患者，臨床上約占30%左右，比起不具TRD診斷之憂鬱症患者，其未來的治療與病程更為顛簸。藥物治療上可能需要合併多線藥物，甚至是非抗憂鬱藥物。次嚴重的個案可以考慮接受重複性經顱磁刺激術(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)。最嚴重的個案，可能需要電痙攣治療。

既然治療反應那麼慢，為什麼精神科醫師還是建議重度憂鬱症患者服用抗憂鬱藥物呢？

下一次，我們將進一步從腦科學的角度，探討重度憂鬱的腦中發生了甚麼事。