【文獻】貓內源性葡萄膜炎的病因性調查from North Carolina

今天跟大家分享一個2016年的North Carolina地區的回溯性文獻 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7169280/ 　　本篇主要在分析貓內源性葡萄膜炎(Endogenous uveitis)的原因，內源性這一詞的原自排除外力因素(外源性)引起的葡萄膜炎，外力因素包括：眼球創傷、水晶體脫位和角膜潰瘍等引起的葡萄膜炎，通常外力因素的葡萄膜炎治療診斷的過程相對單純很多，多數時候都算是在獸醫眼科醫師能完全掌握的範疇之內，內源性的葡萄膜炎就比較會牽涉到更多內科專業的問題，通常會需要針對系統性的事情去治療或穩定病患。 　　總體來說比起過去的回溯文獻，傳染性疾病引起的葡萄膜炎的盛行率是有提高的，這可能與檢測儀器或技術的敏感度技術上升有關聯，但原因不明性的葡萄膜炎(概括那些FcoV冠狀病毒陽性但臨床症狀正常和血檢正常者)仍舊占了40.8%，但文獻中並非所有cases都有執行超過五種以上的病源診斷項目，所以對於idiopathic uveitis的盛行率可能有高估的情形；確診為腫瘤性疾病引起的葡萄膜炎在貓盛行率相對不高，僅有5%，經確診的具有傳染性疾病的比例為25.6%(不包含檢測陽性但無法確診是否仍存在感染的狀態-FcoV/Bartonella/Toxoplasma )，臨床上相對容易診斷的貓反轉錄病毒陽性率也不如預期的高，陽性率分別為FeLV 2.7%(共112隻採檢且非以lymphosacroma形式出現)和FIV 7.3%(共109隻採檢)，而相對反轉錄病毒來說，FIP造成葡萄膜炎的陽性率與盛行率則高滿多的，且FIP是經過屍檢的組織病理學上的方式來做最終診斷，98隻貓中有19隻最終確診FIP，陽性率其實有近19.3%，總體來看盛行率約15%，與過往研究差不多，而Toxo貓弓蟲在本次血清陽性率達到23.7%(共93隻採檢)，但就過去研究來看即便是健康正常的貓，血清抗體陽性可能有有40%上下，血清抗體通常只能代表曾經的暴露於感染中，特別是IgG這類抗體可能存在身體數年，高力價的特異血清抗體IgM陽性相對比較能反應處在感染階段，本篇有5隻貓有高力價IgM，但所有納入研究中的貓除了葡萄膜炎外沒有其他症狀，不太符合正活躍感染引起葡萄膜炎弓蟲症應有的表現形式，所以作者對於單純血清抗體陽性者的診斷先打個問號，無法完全排除但也無法確診，但後續也沒有病灶的病原培養、PCR和組織病理學的確診；Bartonella的血清抗體陽性率為44.2%(共44隻採檢)，但與弓蟲一樣，要利用血清抗體陽性這件事情來說正有現行感染或正在造成症狀這件事來說仍要持保留態度，畢竟連在正常沒症狀的貓都可能因為曾經暴露或潛伏而有菌血症，通常Bartonella的陽性率多半會與跳蚤叮咬有點關係，所以多少和氣候有些關聯性在，而黴菌性問題cryptococcosis本次研究篩檢數量相對較少，只有8個cases進行檢測，但陽性率也有12%，目前的認知是黴菌感染造成的葡萄膜炎通常會有合併其他全身性性的症狀與病灶，只要合併有granulomatous keratic precipitates、hypopyon或眼後房的肉芽腫性病變都可以高度懷疑黴菌性葡萄膜炎的問題。 　　總之整篇看來在感染性的問題在貓的內源性葡萄膜炎佔有不少的分量，不過疾病成分內容倒是有些變動，但回溯性研究的結果需要小心看待，避免過度解釋因果關係，且病例主要源自眼科中心或教學醫院的cases容易有選樣性的偏差，畢竟米國人的獸醫收費是很驚人的，只能很保守地說疾病與症狀可能有相關性存在，就跟武漢肺炎在台灣整體死亡率感染率相對較低，同時台灣很多人都喝珍奶配雞排，所以就決定了珍奶配雞排和疫情控制得好具有關聯一樣的思考謬誤，再者就是不可以用疾病的陽性率來當作造成葡萄膜炎症狀的比例，像是FIV的陽性率雖然低，但在諸多研究都顯示無論是實驗還是自然FIV感染者，發生葡萄膜炎的機率是非常高的；最後就是內源性的葡萄膜炎最終需要靠的就是排除性的診斷，雖然Toxo和Bartonlla的結果陽性無法全然代表與症狀的關係，但如果檢測結果是陰性，同時也能夠排除該病原造成症狀的可能，對於是否常規執行上述兩項病原檢測，作者從費用和過度診斷的立場持一個反對的態度，重點仍是病患是否出現有其他相符症狀，像是發燒、淋巴腫大等，高度懷疑時必要的採樣才有辦法精準確診，根據個案進行完整與合理的minus database才能作出適當的區別診斷，像是過去有文獻指出在年輕貓診斷出內源性葡萄膜炎合併冠狀病毒抗體陽性者，通常搭配上AG ratio與高球蛋白血症，最終會發現有50-70%的病例是真的確診為FIP，而病原篩檢也有各種眉眉角角，像是抗體力價要多高、FIV抗體檢測首次陰性建議60天後複驗或PCR等，病原篩檢的項目也需要考慮地區環境因素，像是在潮濕氣候環境等黴菌感染可能也會在區別診斷項目之中，綜觀來還是看先畫個大餅兒逐項來排除-inflammation/infection/neoplasia，有了正確的診斷才有接續的治療或治療性診斷的過程，然後對於獸醫眼科醫師把這種case轉診出去也是合情合理的XD。 最終一個字，難。我還是去洗洗睡好了。