馬克『關鍵報告』！內行看門道，外行看熱鬧

最近引起關注的一件癌症拒賠案例引發了許多討論。從保險業的角度來看，我們可以從以下問題中了解到這個案例所遇到的問題：

問題一

Q:大家最想問的是為什麼不賠？

A:首先實支實付理賠的大原則有兩個，至少要符合其中一個才有辦法啟動理賠：

（1）必要性的住院。

（2）有門診手術條款。（不是每個實支實付條款都有）

對於醫療險，最重要的基本原則就是要住院，沒住院的話很多項目都無法啟動，所以「住院」絕對是第一大原則。

所以這個個案關鍵就是在於『必要性住院這件事』

問題二

Q:誰來決定住院的必要性？醫師還是保險公司？

A:保險公司一般不會挑戰專科醫生的判斷和決定。然而，在大多數情況下，化療並不需要住院。保險公司參考台灣臨床腫瘤醫學會的見解，認為無住院的必要性，即使諮詢其他顧問醫師，對於化療而言，意見可能不會有太大差異。

問題三

Q:該怎麼避免這樣的問題發生？

A:所以馬克的客戶都知道，理賠一次金商品的必要性。如果今天趙先生是馬克的客戶，他現在手上的理賠金少則200萬、多則500萬。不至於為了這18萬放棄治療。此外，擁有切片化驗報告的癌症是無疑的，不太可能出現醫師和顧問醫師意見不一致的情況。

好的商品規劃應該要有互補性，理賠一次金很棒。但把所有預算全放在這檔商品規劃，那可就大大不行。癌症的治療還是少不了住院跟手術這兩樣，這兩樣就是實支實付的強項了。透過溝通及討論，商品的調整及搭配。才能有效轉嫁高額的醫療風險。

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